歸脾湯聯合艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療非糜爛性反流病伴情緒障礙患者的臨床研究

曹燕飛 何若瑜 王彥斐 陳宏達 張咩慶

浙江中醫藥大學附屬第三醫院 杭州 310009

非糜爛性反流病（non-erosive relux disease，NERD）是胃食管反流病中一種常見類型，具有一定的潛在惡變風險，研究發現近年來其發病率呈現逐年上升的趨勢[1]。盡管質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）的運用大幅提高了NERD的療效，但仍有部分患者無法從中獲益。有研究表明，胃食管反流病與情緒精神心理因素密切相關[2]，人體可能通過“腦-腸軸”實現消化道的生理、病理狀態與精神心理因素之間的相互聯系、相互影響，5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）與血管活性肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）是重要的腦腸肽類物質，參與調節食管動力和內臟感覺[3]。還有研究證實，腸道菌群的變化也可能對患者的焦慮抑郁情緒產生影響，造成內臟高敏感[4]，進而影響反流癥狀。精神心理因素導致的胃腸道神經遞質及腸道菌群變化，或許是單獨使用PPIs治療效果欠佳的因素之一，所以在治療伴有情緒障礙的NERD患者時，PPI聯合抗焦慮抑郁藥的應用越來越廣泛。氟哌噻噸美利曲辛片是目前臨床療效肯定的抗焦慮抑郁代表性藥物，但具有副作用大且病情易復發的特點[5]。近年來研究發現，中醫藥在該類疾病的治療中表現出一定的療效[6-7]。本研究在此基礎上進一步探索，在常規西醫治療基礎上加用中藥歸脾湯治療心脾兩虛型NERD患者，觀察其臨床療效及對胃腸功能、腸道菌群的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年7月至2020年7月在浙江中醫藥大學附屬第三醫院就診的NERD伴情緒障礙（心脾兩虛型）患者。本研究已通過浙江中醫藥大學附屬第三醫院倫理審查委員會審查（批準號：ZSLL-KY-2017-011）。

1.2 診斷標準、納入標準、排除標準與退出標準

1.2.1 診斷標準 參考《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2010）》[8]的診斷標準，并結合患者焦慮抑郁狀態評分制定診斷標準：（1）臨床表現：患者具有燒心、反流的臨床表現，胃食管反流病量表（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）積分≥8分；（2）胃鏡檢查：胃鏡無明顯食管黏膜損傷表現，排除嗜酸性細胞炎、食管腫瘤或其他引起燒心的上消化道疾??；（3）焦慮抑郁評分：患者存在輕中度的精神心理狀態異常，7分≤漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分≤20分和（或）8分≤漢密爾頓抑郁量表（Hamilton anxiety scale，HAMD）-24評分≤35分；（4）中醫辨證屬心脾兩虛證者，辨證要點：心悸失眠，面色萎黃，神疲食少，舌質淡嫩，脈細弱。

1.2.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）年齡20～75歲，性別不限；（3）對研究內容知情同意，并愿意口服中藥治療；（4）小學文化水平以上，基本無溝通障礙，可以獨立閱讀填寫問卷。

1.2.3 排除標準 （1）就診前4周內曾服用過PPIs、胃動力藥或抗生素者；（2）存在食管狹窄、上消化道腫瘤、消化性潰瘍、嗜酸性食管炎、功能性消化不良等疾病者；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）語言溝通障礙者；（5）合并肝腎及造血系統等嚴重原發性疾病者；（6）不能按要求接受治療者。

1.2.4 剔除標準及脫落標準 （1）治療過程中發現患者不符合納入標準中的任意一條，或者符合排除標準中的任意一條均被剔除；（2）治療期間患者治療不配合或隨訪失聯，均視為脫落；（3）在研究期間發生了某些并發癥、合并癥或特殊生理變化，不宜繼續參加治療者，視為觀察終止。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本量計算 根據文獻報道，氟哌噻噸美利曲辛片的有效率為84%，設置檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=0.80，兩組比例為1∶1，代入公式，計算得出每組所需樣本量為74例。按照15%的脫失率，每組各需樣本量為86例。

1.3.2 隨機方法與隨機隱蔽 （1）隨機序列產生：將入組患者按1:1比例通過計算機隨機分組；（2）隨機隱蔽：將根據隨機序列號產生的分組方案裝入系列編碼的、不透光的、密封的信封內；（3）隨機序號分配：納入符合標準的病例后，首先填寫病例報告表，按納入的先后順序為患者編號并開啟信封，以決定患者進入實驗組和對照組，分組后立即記錄患者的分組情況，并不得再修改。

1.3.3 治療方案 兩組患者治療周期均為8周。治療期間不允許服用研究規定以外的任何藥物，如果必須合并使用其他藥物需進行詳細記錄，如果合并使用藥物對本次研究結果存在影響，需對剔除該受試者。

1.3.3.1 實驗組 患者予口服歸脾湯治療，藥物統一由浙江中醫藥大學附屬第三醫院中藥房提供，具體組成：黨參12g，黃芪15g，白術12g，龍眼肉15g，炙甘草6g，茯神12g，當歸12g，木香6g，大棗6g，酸棗仁15g，生姜6g，遠志12g。1劑/d，加水500mL濃煎至200mL，分兩次，中晚餐后1h服用。同時給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司生產，劑量：20mg/片；國藥準字號：H20046379）20mg口服，2次/d，早晚餐前溫水送服。

1.3.3.2 對照組 給予氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥廠生產，劑量：氟哌噻噸0.5mg+美利曲辛10mg/片；國藥準字號：H20171104）1片，早餐后半小時溫水送服，1次/d；同時予艾司奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司生產，劑量：20mg/片；國藥準字號：H20046379）20mg口服，2次/d，早晚餐前溫水送服。 治療周期8周。治療期間不允許服用實驗規定以外的任何藥物，如果必須合并使用其他藥物需進行詳細記錄，如果合并使用藥物對本研究結果存在影響，需對剔除該受試者。

1.4 觀察指標

1.4.1 基線評價 包括年齡、性別、身高、體質量、職業及病程、治療史、合并疾病及用藥等。

1.4.2 療效指標 記錄并比較兩組患者治療前后各量表評分、臨床有效率、腸道菌群檢測結果及5-HT、VIP水平。

1.4.2.1 量表 （1）GerdQ量表：該量表共6項，要求患者填寫1周內胸骨后的燒灼感與反流、上腹痛與惡心、睡眠障礙情況，以及緩解癥狀服用的非處方藥。根據各項發生的頻率分別評為0、1、2、3分，各項分值相加獲得總分，總分范圍為0～18分，總分≥8分提示胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）診斷[9]。（2）HAMA量表：通過觀察和交談的方式對患者進行評價。該量表共有14個條目，所有條目采用5級評分法，評為0～4分，最后累計總分?？偡帧?9分為嚴重焦慮，21～28分為肯定有明顯焦慮，14～20分為肯定有焦慮，7～13分為可能有焦慮，＜7分則為正常。本次研究納入評分為7～20分輕中度焦慮患者。（3）HAMD-24量表：通過觀察和交談的方式對患者進行評價。該量表共24個條目，多數項目采用0～4分的5級評定，少數項目采用0～2分的3級評定，最后累計總分?？偡郑?5分為嚴重抑郁，21～35分肯定有抑郁，8～20分可能有抑郁，總分＜8則為正常。本次納入評分為8～35分輕中度抑郁患者。

1.4.2.2 臨床療效評價 參照《中藥新藥的臨床研究指導原則》[10]進行臨床療效評價：（1）計算治療前后GerdQ問卷積分改善率。積分改善率（%）=[（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分]×100%。（2）臨床療效評判標準：治愈：治療后癥狀積分改善率＞90%；顯效：治療前后癥狀積分改善率70%～89%；有效：治療前后癥狀積分改善率30%～69%；無效：治療前后癥狀積分改善率＜30%?？傆行剩?）=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4.2.3 腸道菌群檢測 治療前及治療8周后，分別收集患者新鮮糞便10g，放置于無菌糞便盒保存后快速送檢。取糞便標本加入稀釋液，放置于振蕩器上震蕩成勻漿液，取稀釋液0.5mL分別接種于對應培養基中，采用光岡知足改良法檢測乳酸桿菌、雙歧桿菌、類桿菌、糞腸球菌、大腸桿菌，采用細菌三級鑒定法來評判菌屬水平，結果以對數lgN（lgCFU·g-1）表示菌落的數量[11]。

1.4.2.4 血清學指標 治療前及治療8周后，分別采集兩組患者早晨空腹靜脈血5mL，混勻后3 500r/min離心10min，取血清置-20℃冰箱中保存待測。5-HT、VIP水平采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測，由檢驗科專職人員負責操作流程。

1.5 統計學分析 采用SPSS 24.0統計軟件進行統計學分析，計量數據以±s表示；組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗；計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例收集完成情況 經過篩選后最終納入合格受試者180例，按1:1比例隨機分為實驗組和對照組。研究過程中共剔除6例、脫落2例，其中實驗組剔除3例、脫落1例，對照組剔除3例、脫落1例，最終進入統計的受試者共172例，其中實驗組86例，對照組86例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后GerdQ評分、HAMA評分、HAMD-24評分比較 治療前兩組GerdQ評分、HAMA評分、HAMD-24評分差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組治療后的GerdQ評分、HAMA評分、HAMD-24評分均明顯下降（P＜0.001）。見表1。兩組治療前后HAMA評分及HAMD-24評分的差值比較，實驗組較對照組下降更明顯（P＜0.001，P＜0.05）；兩組治療前后GerdQ評分差值比較差異無統計學意義（P=0.134）。 見表2。

表1 兩組患者治療前后GerdQ評分、HAMA評分、HAMD-24評分比較（±s，分）Tab.1 Comparison of GerdQ， HAMA and HAMD-24 scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

表1 兩組患者治療前后GerdQ評分、HAMA評分、HAMD-24評分比較（±s，分）Tab.1 Comparison of GerdQ， HAMA and HAMD-24 scores between the two groups before and after treatment（±s，score）

指標 組別 例數 治療前 治療后 t值 P值GerdQ評分HAMA評分HAMD-24評分實驗組 86 12.70±2.12 7.41±1.62 83.397 ＜0.001對照組 86 12.79±2.24 8.59±2.32 11.762 ＜0.001實驗組 86 13.56±5.20 7.59±2.81 9.303 ＜0.001對照組 86 14.68±6.02 11.28±2.58 4.718 ＜0.001實驗組 86 23.16±5.32 13.20±3.14 14.895 ＜0.001對照組 86 22.89±6.01 13.58±2.86 12.276 ＜0.001

表2 兩組患者治療前后GerdQ評分、HAMA評分、HAMD-24評分差值比較（±s，分）Tab.2 Comparison of GerdQ，HAMA and HAMD-24 scores differences between the two groups before and after treatment（±s，score）

表2 兩組患者治療前后GerdQ評分、HAMA評分、HAMD-24評分差值比較（±s，分）Tab.2 Comparison of GerdQ，HAMA and HAMD-24 scores differences between the two groups before and after treatment（±s，score）

指標 組別 例數 治療前后差值 t值 P值GerdQ評分HAMA評分HAMD-24評分實驗組 86 -4.86±2.72 1.50 0.134對照組 86 -4.19±3.10實驗組 86 -5.97±3.05 6.31 ＜0.001對照組 86 -3.43±2.15實驗組 86 -9.96±2.15 2.01 0.045對照組 86 -9.31±2.07

2.3 兩組患者治療后臨床療效比較 實驗組總有效率79.27%高于對照組62.19%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]Tab.3 Comparison of Clinical efficacy between the two groups[case（%）]

2.4 兩組患者治療前后腸內菌群數量比較 治療前組間比較，兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌、糞腸球菌、大腸桿菌數量差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，實驗組的雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌數量明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.001）；而糞腸球、大腸桿菌數量則較顯著下降（P＜0.001）；而對照組治療前后菌種數量改變不明顯（P＞0.05）。見表4。兩組治療前后菌群數量差值進行比較，結果顯示差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表5。

表4 兩組患者治療前后腸內菌群數量比較（±s,logCFU·g-1）Tab.4 Comparison of intestinal flora quantity between the two groups before and after treatment（±s,logCFU·g-1）

表4 兩組患者治療前后腸內菌群數量比較（±s,logCFU·g-1）Tab.4 Comparison of intestinal flora quantity between the two groups before and after treatment（±s,logCFU·g-1）

指標 組別 例數 治療前 治療后 t值 P值雙歧桿菌乳酸桿菌類桿菌糞腸球菌大腸桿菌實驗組 86 6.64±0.32 7.65±0.19 -72.5 ＜0.001對照組 86 6.50±0.12 6.23±1.24 1.941 0.056實驗組 86 6.71±0.76 7.46±0.48 -7.656 ＜0.001對照組 86 6.17±0.45 6.09±0.56 1.011 0.315實驗組 86 6.24±0.37 7.28±0.56 -51.188 ＜0.001對照組 86 6.59±0.60 6.73±0.11 -1.982 0.052實驗組 86 6.88±0.59 6.08±0.27 11.331 ＜0.001對照組 86 6.80±0.82 6.65±0.24 1.528 0.131實驗組 86 8.84±0.25 7.86±0.42 53.778 ＜0.001對照組 86 8.60±0.81 8.43±0.36 1.703 0.092

表5 兩組患者治療前后腸內菌群數量差值比較（±s,lgCFU·g-1）Tab.5 Comparison of intestinal flora quantity differences between the two groups before and after treatment（±s,lgCFU·g-1）

表5 兩組患者治療前后腸內菌群數量差值比較（±s,lgCFU·g-1）Tab.5 Comparison of intestinal flora quantity differences between the two groups before and after treatment（±s,lgCFU·g-1）

指標 組別 例數 治療前后差值 t值 P值實驗組 86 1.02±0.35雙歧桿菌-26.13 ＜0.001對照組 86 -0.27±0.29實驗組 86 0.75±0.92乳酸桿菌-6.56 ＜0.001對照組 86 -0.08±0.73實驗組 86 1.04±0.19類桿菌-29.07 ＜0.001對照組 86 -0.14±0.22實驗組 86 -0.8±0.66糞腸球菌8.97 ＜0.001對照組 86 -0.15±0.18實驗組 86 -0.98±0.52大腸桿菌13.45 ＜0.001對照組 86 -0.17±0.20

2.5 兩組患者治療前后VIP、5-HT水平比較 治療前組間比較，兩組患者血清5-HT、VIP水平差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，實驗組血清5-HT水平較治療前升高（P＜0.001），且實驗組5-HT水平升高明顯高于對照組（P＜0.001）；血清VIP水平兩組治療后均較治療前降低（P＜0.01），兩組治療前后VIP差值比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表6、7。

表6 兩組患者治療前后VIP、5-HT水平比較（±s）Tab.6 Comparison of VIP and 5－HT levels between the two groups before and after treatment（±s）

表6 兩組患者治療前后VIP、5-HT水平比較（±s）Tab.6 Comparison of VIP and 5－HT levels between the two groups before and after treatment（±s）

指標 組別 例數 治療前 治療后 t值 P值5-HT（ng·mL-1）VIP（pg·mL-1）實驗組 86 132.78±22.75 151.33±31.48 -4.418 ＜0.001對照組 86 134.76±20.22 140.57±21.46 -43.443 ＜0.001實驗組 86 31.43±4.51 29.13±5.36 3.023 0.003對照組 86 31.18±4.58 32.34±3.42 -9.59 ＜0.001

表7 兩組患者治療前后VIP、5-HT水平差值比較（±s）Tab.7 Comparison of VIP and 5-HT levels differences between the two groups before and after treatment（±s）

表7 兩組患者治療前后VIP、5-HT水平差值比較（±s）Tab.7 Comparison of VIP and 5-HT levels differences between the two groups before and after treatment（±s）

指標 組別 例數 治療前后差值 t值 P值5-HT（ng·mL-1）VIP（pg·mL-1）實驗組 86 18.55±12.58 -9.35 ＜0.001對照組 86 5.81±1.24實驗組 86 -2.30±1.97 14.00 ＜0.001對照組 86 1.16±1.22

3 討論

精神心理因素不僅影響GERD患者癥狀的嚴重程度，還與治療效果相關[12]。臨床研究發現，NERD患者中合并焦慮、抑郁者比例較高，且制酸治療效果不佳[13]，因此臨床上亟需尋找更綜合、更有效的治療方案對本病進行整體治療。

本研究中實驗組患者采用常規西醫治療基礎上加用中藥歸脾湯治療，以氟哌噻噸美利曲辛片作為對照用藥，氟哌噻噸美利曲辛是目前臨床上使用較廣的抗焦慮藥，但是長期使用存在較多副作用，因此尋找療效確切、不良反應少的治療手段成為目前研究熱點。

古代和現代文獻中均有針對情志因素導致反流發生的相關論述。如 《臨證指南醫案》《丹溪心法·六郁》等均提到反流癥狀與“郁”相關；醫家謝晶日提出“無郁不成酸”的理論[14]，因此在治療上多以“疏肝解郁”為法[15]。但是筆者在臨床實踐中發現通過調整“心脾”也會取得很好的療效。心為君主之官，主神明，“為五臟六腑之大主”，起著統領人體臟腑功能的作用，《景岳全書·郁證》有言“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”[16]，可看出情志致病心為要。心神失調時可影響全身氣機及各臟腑功能，最終影響脾胃氣機升降，導致脾胃功能紊亂，故調暢情志從“心”著手，不可忽視。同時，從“心”辨治，“補脾”也不可缺，因脾虛則氣血難生，血不榮心，則心神無所依附；血虛無以充養心神，神失所養而催患憂郁。因此，從“心脾”治療情志，實是由來有因。本研究所選的歸脾湯出自宋代醫家嚴用和的“濟生方”，臨床主治以心悸怔忡、失眠健忘為主癥的心脾氣血兩虛證。方中黨參、白術、黃芪、茯苓、甘草補脾益氣；酸棗仁、龍眼肉、遠志養心安神；木香行氣防脾氣壅滯；當歸養血以補脾生血之不足，諸藥共奏心脾同治之功?，F代臨床常有醫家以該方治療情志障礙，也有臨床試驗也驗證了歸脾湯治療情緒障礙患者的有效性。筆者曾以歸脾湯治療多例長期伴情緒障礙的反流患者，臨床療效顯著[17]。而本次研究也證實聯合歸脾湯治療后患者的GerdQ、HAMA、HAMD-24評分都較治療前顯著下降；與聯合氟哌噻噸美利曲辛片治療相比，歸脾湯對患者的焦慮、抑郁情緒改善更為明顯，但在對反流癥狀的改善上兩者差異無統計學意義。

現代醫學研究表明，心理情志等因素可通過神經內分泌系統來影響胃腸功能[18]。本研究中中檢測的指標為VIP和5-HT，VIP是由中樞神經系統和胰島素D1細胞共同分泌的神經遞質[19]，可以使食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，TLESR）松弛[20]，導致反流的發生。5-HT一方面通過調節中樞和外周神經系統，造成食管的高敏感性[21]；另一方面通過抑制5-HT4受體表達，造成食管動力減低，導致反流發生[22]，兩者均與胃腸動力關系密切?，F代藥理研究表明，黨參藥理作用廣泛，對人體多個系統均有調節作用[23]，其中在改善胃腸動力[24]、修復消化道黏膜方面均有很好的效果[25]；茯苓中的多糖及黃酮類成分能夠改善焦慮狀態[26]；酸棗仁中的皂苷成分可以提高腦組織中的去甲腎上腺素（norepinephrin NE）和5-HT水平，從而有效改善抑郁狀態[27]。本研究結果顯示，歸脾湯聯合西藥治療較對照組可以更好地降低VIP水平，同時提高5-HT的水平，由此推測歸脾湯可能通過調節5-HT、VIP水平以降低內臟高敏感，改善食道下括約肌松弛，促進胃腸動力，進一步達到治療反流的目的，而其具體機制尚待進一步實驗研究證實。

研究發現，情緒障礙的患者容易出現腸道微生態失調，有益菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌減少，而有害菌相應增加[28-30]。這些腸道菌群改變，進一步影響了5-HT生物合成，從而加重患者的焦慮抑郁[31]。歸脾湯中黨參、黃芪、白術可以增加乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌的數量，阻止有害菌的增殖，從而使腸腔內的微環境及腸道微生物的多樣性得到改善[32]。酸棗仁中的皂苷類成分可以調節大鼠腸道菌屬，降低厚壁菌門與擬桿菌門的比例，改善大鼠焦慮狀態[33]。本研究發現歸脾湯治療后患者糞便內雙歧桿菌、乳酸桿菌及類桿菌優勢菌的數量均得到了明顯的增加，同時糞球菌、大腸桿菌減少，對照組患者腸道菌群變化則并不明顯，揭示了歸脾湯也可能通過對腸道菌群的調節來改善患者情緒障礙。

綜上所述，對于心脾兩虛型NERD伴情緒障礙的患者給予歸脾湯聯合艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療可以有效改善反流癥狀，對焦慮抑郁等情緒障礙的療效肯定，且可調節患者腸道菌群，增加有益菌數量，且與氟哌噻噸美利曲辛片相比，對焦慮抑郁情緒的改善更為顯著，同時不良反應少，患者依從性佳，值得臨床推廣。