基于數據挖掘探討《景岳全書·小兒則古方》用藥規律

陳靜 李嵐 ，2

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

張景岳（1563—1640），原名張介賓，字會卿，號景岳，祖籍四川，長于浙江會稽（今浙江紹興），是明末著名醫家，其著作《景岳全書》從《內經》《傷寒論》等典籍出發，并結合實踐體會，對臨床各科都有所發揮。作為浙派中醫的杰出人物[1]，張景岳對浙江中醫兒科學的發展亦有深遠影響[2]。本研究基于數據挖掘技術，對《景岳全書·小兒則古方》匯編的兒科用方進行整理歸納，研究其用藥規律和特點，以期更多地總結驗證景岳兒科的學術思想。

1 資料和方法

1.1 資料來源 以《景岳全書·小兒則古方》所記載的171首處方為研究對象，并進行如下篩選：（1）納入內服方168首，排除外用方3首（澀腸散、蘭香散、白玉散）；（2）對方劑條目下所列藥物進行藥名錄入時，煎服法涉及的材料不作為該方的主要成分，如生姜、大棗、蜜等；（3）納入分析的內服方為該卷單獨列出的條目，條目下涉及的加減暫不納入。

1.2 藥物名稱與性味歸經處理

1.2.1 藥名規范 以2015版 《中華人民共和國藥典》（以下簡稱為《藥典》）品名目錄為標準，并以第2版《中藥大辭典》[3]作為補充，進行藥名規范如下：（1）炮制方法、產地、別名、藥用部位等不影響藥物基本性味功效者，均規范為《藥典》品名目錄基本藥名，如“炙甘草”“生甘草”“炒甘草”等統一為“甘草”，“北細辛”“北五味”“天門冬”“蝎尾”等分別改為 “細辛”“五味子”“天冬”“全蝎”等；（2）由炮制方法、產地、別名、藥用部位等不同導致藥物基本性味功效截然不同者，根據《藥典》所載以規范，如“生地黃”“熟地黃”“膽南星”等；（3）現代方劑不再使用或查無此物的中藥材，保留原書所用名稱，如“犀角”“故蒲扇灰”“生半黃”“虎睛”等；（4）復合型中藥名分開記錄，如“冰麝”分為“冰片”“麝香”，“半夏曲”分為“半夏”“神曲”等。

1.2.2 性味歸經規范 以2015版《藥典》第一部為主，并以第2版《中藥大辭典》[3]作為補充，摘錄各藥的性味歸經，并進行統一表述，如微甘統一表述為甘，微溫為溫、微寒為寒等。

1.3 數據處理方法

1.3.1 頻次頻率分析 將168首處方的藥物及其性味歸經等信息按順序錄入Microsoft Excel 2016中建立數據庫，完成相應的二分類變量轉換，錄入過程由多人多次交叉核對以保證準確性。利用Microsoft Excel 2016數據透視圖功能對藥物使用情況及性味歸經進行頻次頻率統計，最后整理成表格或統計圖。

1.3.2 關聯分析 利用SPSS Modeler 18.0軟件對納入的全部方藥進行關聯分析，制作關聯網絡圖，設置強鏈接度值下限為35，弱鏈接度值上限為15，正常連接度值在16～34，連接度值小于10則隱去，且強/正常/弱鏈接分別對應圖中粗/細/虛線，從虛線到粗線表示鏈接度值遞增，關聯圖布局為圓形布局，最后選取粗線、細線鏈接的藥對進行分析?；贏priori算法計算藥物關聯規則，設置支持度為10.00%，置信度為80.00%，最大前項數為5，結果按增益值從大到小排列。支持度為前后項藥物在同一處方中共同出現的頻率；置信度即前項藥物出現在一張復方中時，后項藥物出現的概率；增益表示前后項藥物的關聯性，數值越高，關聯性越強。

1.3.3 因子分析 使用SPSS Statistics 25.0軟件對高頻藥物行因子分析，首先進行納入變量的Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗和巴特利特（Bartlett）球形度檢驗，然后設置系數按大小排序，且納入的載荷系數絕對值大于0.5，最后進行主成分分析、最大方差法旋轉，并分析提取碎石圖。

2 結果

2.1 頻次頻率探討

2.1.1 藥物使用頻次頻率 經篩選得到口服方168首，總共涉及中藥163味，規定使用頻次＞10次為高頻中藥（總使用頻率＞50%），整理得高頻中藥如甘草、人參、茯苓、白術、當歸、陳皮等24味。見表1。

表1 高頻中藥

2.1.2 性味歸經頻次頻率 排除7個未能查得完整性味歸經信息的藥物（黑鉛、冰胭脂、故蒲扇灰、虎睛、京墨、生半黃、油發灰），經統計發現剩余的156味藥物歸經以脾胃經最多，藥性溫熱之數超于寒涼之數，藥味以辛、甘、淡味為主。 見圖1、2。

圖1 藥物歸經

圖2 藥物性味

2.2 藥物關聯分析 運用SPSS Modeler 18.0軟件對二分類方藥數據進行關聯分析，得到關聯圖示粗線、細線鏈接共9條。見圖3。基于Apriori算法得到藥組關聯規則10個。見表2。規則增益值均＞1，表明各個規則前后項之間均存在關聯性，其中以“人參、白術、甘草”為例：168首處方中出現該藥組規則的頻率為19.05%（支持度）；在所有出現“白術、甘草”的處方中，同時出現人參的概率為84.38%（置信度）；該藥組規則的增益值為2.05，在所得規則中數值最大，體現其較強的前后項關聯性。

圖3 中藥關聯分析

表2 藥物關聯規則

2.3 高頻藥物因子分析 基于SPSS Statistics 25.0軟件對高頻中藥進行因子分析，結果提示KMO=0.607、Bartlett F=931.057、P=0.000＜0.001， 表明各變量間的重疊程度尚可，變量與變量間的相關性較強，納入的變量能夠進行因子分析；累計貢獻率為66.25%，說明抽取出的方劑組件因子具有良好的代表性。方劑碎石圖及旋轉后的成分矩陣見圖4。由碎石圖可見特征值≥1時的因子個數為9，而旋轉后的成分矩陣顯示各組件因子所含成分及其載荷系數均＞0.5，最后整理出方劑組件9個。見表3。

圖4 方劑組件因子分析

表3 方劑組件

3 討論

《景岳全書》是張景岳的代表作之一，自問世以來便被后世醫家奉為圭臬，更有甚者稱其為“醫門石柱”[4]。該書匯編了景岳的中醫臨床學術思想和實踐經驗，既有對先前及同代醫家的學習與繼承，也有個人的創新和發揮?！毒霸廊珪ば簞t古方》，即其卷之六十二，收錄和記載了景岳研究兒科臨床時所用方劑，成為后世醫家診治兒科疾病的方藥錦囊，亦為后人研究景岳兒科的學術思想提供了資料。

3.1 臟腑嬌嫩陽不足，高頻藥物來溫護 小兒溫陽派源于宋代陳文中，其著作多次強調小兒因臟腑嬌嫩而更易見陽氣不足的病理生理特點，所以治療上需溫補扶正以固養元陽[5]。張景岳作為溫補學派的代表人物，其學說強調“陽非有余，真陰不足”[6]，且《景岳全書·傳忠錄·辯丹溪》言“陽盛則精血盛，生氣盛也；陽衰則精血衰，生氣衰也”[7]65，即指出元氣元陽是人體生命的根本，“若天與日，失其所，則折壽而不彰”。本研究挖掘出的高頻中藥雖與王有鵬等[8]通過數據挖掘分析《小兒藥證直訣》所得結果具有較大相似性，但《小兒藥證直訣》用藥以朱砂為首而偏寒涼，《景岳全書·小兒則古方》中除卻甘草，以參術為領而趨溫陽補益；藥味藥性的頻次分析亦顯示藥味以化陽之辛甘淡為主，藥性偏于補陽之溫熱平；經關聯分析所得聯系性強、使用頻率高的藥對中未見寒涼配伍，如“甘草-人參”“白術-甘草”“當歸-人參”等藥對多能溫補氣血；高頻藥物因子分析所得9個方劑組件中，5個的藥物組成以溫熱藥物為主，用以行氣益氣、補血活血、溫陽化痰等，可見張景岳治療兒科疾病同樣重視元陽元氣的地位，面對容易出現陽氣衰微的稚陰稚陽之體（稚陰即說小兒機體形態尚幼稚，稚陽即指小兒生理功能且不足）[9-10]，選方用藥少納寒涼，而多擇護陽溫陽之品。

3.2 參苓術草常相隨，兒土本虛要補益 《金匱要略》言“四季脾旺不受邪”，小兒本脾常不足之體[9]，治療諸病常益脾土便是關鍵所在。景岳繼承和發展了脾胃學說[11]，應用于兒科則有“如果先天不足而培以后天，亦可致壽”[7]923之說。本研究結果提示，從藥物使用頻次方面，補脾益氣、調和諸藥之甘草，健脾補肺、益氣生津之人參，利水滲濕、健脾寧心之茯苓及益氣健脾、燥濕利水之白術占據了高頻藥物的前4位，其次無論關聯度網絡圖的9個粗、細線鏈接，還是關聯規則所示關聯性較強的10個藥組藥對，都展現了人參、白術、甘草、茯苓等四味藥物中兩個或多個之間緊密的組合關系，正是臨床調理脾胃常用之藥組藥對，即四君子湯的拆分變化，增其健脾補肺、理氣燥濕、溫陽益氣等功能，可見《景岳全書·小兒則古方》到處有四君子湯之影。作為補益脾胃的經典名方，四君子湯被景岳編錄為《景岳全書·古方八陣》之補陣第一方。藥物歸經分析提示，藥物歸經遍屬脾肝肺心腎等臟腑，但其中以脾胃為首。綜上可見，張景岳基于兒科“脾常不足”的理論，善用健運中土、補益脾胃的方藥。

3.3 組方元件各有功，法在辨臟腑而用 兒科宗師錢乙創兒科“面上證”“目內證”之說[12]6，用以指導后人“按部位辨臟腑，見五色定五臟”，又述“心主驚”“肝主風”“脾主困”“肺主喘”“腎主虛”[12]2-3， 開啟了中醫兒科五臟辨證之源[13]。景岳[14]則在《類經·自序》中言“人之有生，臟氣為本，五內洞然，三垣治矣，故三曰臟象類”，認為臟腑作為人生之本，在診病施治時需詳察秋毫[15]，表明了其對臟腑辨治的重視。本研究基于因子分析得到的9個方劑組件中亦可見：F1平肝熄風、寧神益智，適用于組成治療小兒肝風內動、驚恐傷神等證型的方劑；F2即四君子湯，紀云飛等[16]總結相關研究表明四君子湯通過調節胃腸道功能、增強人體免疫力、提高能量代謝、促進癌細胞凋亡、拮抗衰老等機制，發揮補益脾胃、益氣和中的功用，因此適用于組成治療小兒脾胃虛弱證的方劑；F3消食和胃、理氣健脾，是保和丸的核心藥組，適用于組成治療小兒因食積胃脘所生諸病的方劑；F4由四物湯化裁，能補血活血，適用于組成治療小兒諸臟腑血虛證的方劑，何丹等[17]總結發現四物湯的功用與其主要成分促進骨髓造血、修復受損紅細胞、抗凝血、修復肝損傷等作用密切相關；F5清肝瀉火、祛風解表，適用于小兒性情急躁、目赤腫痛等臨床表現的治療；F6即香連丸，有清熱燥濕、行氣止痛之功，適用于治療各類胃腸炎癥的方劑構建[18]；F7清心養陰、重鎮安神，是天王補心丹的核心藥對，適用于組成治療小兒神志不安、心悸夜啼等癥的方劑；F8旨在氣血雙補、健脾益腎補肝，適用于組成治療小兒肝脾腎三臟虛證的方劑；F9乃仲景常用藥對，具溫肺化飲、溫陽固本、調理中焦之功，可用于治療脾胃陽虛而致氣機逆亂時的方劑構建[19]?？偠灾?，由方劑組件構建的小兒則古方辨臟腑而用，糾正臟腑氣血陰陽之虛實，治實證者以平肝清心和胃之類，治虛證者為健脾益腎溫肺之屬，說明景岳治療兒科疾病用藥構方秉持辨臟腑而施的法則。

3.4 虛實二字要有數，培補方是保赤主 《素問·調經論》云“百病之生，皆有虛實”，景岳則進一步闡明了掌握虛實之理對于兒科疾病診療的重要性，認為在表里寒熱四證之中，“尤惟虛實二字最為緊要”[7]915，但同時強調祛實邪要中病即止，而毋犯正氣；補虛損要毋妄攻擊，而培植正氣，如此才是“求本之道，誠兒科最要之肯綮”[7]916。若無火證疳熱、食積脹滿、痰火喘急等實邪可依，且癥狀又虛實難分，則應牢記“多由虧損元氣，悉當加意培補，方是保赤之主”[7]922，乃言小兒臟腑嬌嫩，本不耐受攻伐，疑難雜病多從虛證考慮，選方用藥偏向補益，往往能迎刃而解。因此本研究闡明的用藥規律，不論“重護陽氣”還是“補益脾胃”，都緊緊圍繞小兒體質少實多虛、陽虛土虛的特點，分析所得的方劑組件也應在辨清臟腑虛實的基礎上應用，其功效單治實證者少，多攻補兼施，甚至純補益。由此可見，景岳治療兒科疾病用方藥時奉虛實為總則，以攻伐有度、培補為主為常法。

綜上所述，本研究基于數據挖掘，探討了《景岳全書·小兒則古方》內服方的組方用藥規律，初步展現了景岳兒科重護陽氣、補益脾胃、辨治臟腑、虛實有數等學術思想和用藥規律，但本研究所納入方藥相對較少，尚未納入各條目涉及的加減方，藥物名稱規范亦暫無統一標準，加之筆者分析及寫作能力有待提升等等，恐難以完整提煉景岳兒科的用藥規律及思想，有待于景岳兒科方藥的臨床實踐及深入研究加以完善，并愿為以數據挖掘探析浙派中醫其他醫家診治小兒疾病的學術特點提供參考。