我不是壞小孩*

一、被撤職的“壞小孩”

甜甜（化名），女，18歲，高職三年級學生，五官端正，長相乖巧，待人禮貌。甜甜的父母在外地打工，她和姐姐及兩個妹妹同住，姐姐妹妹均學業優秀。

甜甜曾是班級學習委員，高職一年級下學期期末考試時，因幫助同桌作弊被班主任撤職。此后甜甜持續人際敏感、情緒低落、精力減退，成績嚴重下降，三年級上學期期末甚至無法堅持上課。三年級寒假時，甜甜在家感到非常痛苦，每天想跳樓，曾經站到樓頂，因覺得愧對父母且怕疼而沒有實施。

二、我是不是“壞小孩”

1.癥狀學評估及自殺風險評估。

鑒于來訪者病程較長、癥狀明確，有自殺風險，根據咨詢倫理，需要在專科醫生明確診斷和用藥后，輔助進行心理咨詢輔導工作。

2.心理分析。

來訪者是家庭中排行中間的孩子，手足均較為優秀，父母忙碌，對子女的關注有限。來訪者存在“要懂事”“不給父母添麻煩”等認知，從而非常在意他人的評價，有一定的討好特質。

來訪者因幼年經歷形成了“我不受大家喜歡”“我社交能力不行”的核心信念，在核心信念的基礎上，產生了“如果我給別人添了麻煩，別人會討厭我”“我必須做好每一件小事，不然別人會認為我蠢”“如果別人拒絕我或不主動，說明他們不喜歡我”等中間信念，由這些中間信念又衍生出了討好傾向、反復擔憂、社交回避等行為表現。

3.咨詢目標。

短期目標：控制自殺意念，保障生命安全，促進醫院就診，增強藥物治療依從性。

中期目標：調整非理性思維，恢復社會功能，減少消極情緒，改善應對方式。

長期目標：增強自我接納，完善人格。

4.咨詢方案。

通過危機干預、安全計劃、家校合作等方式確保來訪者的生命安全，在來訪者接受醫院藥物治療、家長理解其疾病風險并能夠給予支持和配合后，對來訪者進行認知干預。通過SORC（行為功能）分析等方式，幫助來訪者理解自己的思維和行為模式，認識到自己在認知上存在非適應性信念，需要改進應對方式。通過傾聽、共情建立安全的咨訪關系，鼓勵來訪者表達自己的情緒，增強對自我的認知和接納。

三、與“壞小孩”對話

1.第1次咨詢：啟動醫校協同程序。

首次咨詢，我與甜甜建立關系，收集相關信息。確定需要專科醫院介入、進入醫校協同工作后，我與甜甜商量轉診、解密的相關事宜，獲得甜甜的知情同意。評估發現，甜甜具有中度及以上程度的自殺風險，我通過強化保護性因素、商討安全計劃、設置不自殺協議等手段，幫助甜甜進行風險管理。

我與甜甜的姐姐進行了溝通，說明甜甜存在一定的自殺風險，強調家庭安全看護的重要性。同時向姐姐進行心理科普，推薦專科醫院、說明就診流程，建議其與父母及時溝通。姐姐帶甜甜就診后，反饋腦科醫院失眠科的診斷意見：確診“抑郁狀態”，開藥服用，建議休息7天，家屬陪護，防止自殺風險。我肯定了甜甜姐姐的積極就診行為，對她進行心理安撫，鼓勵甜甜遵醫囑服藥并定期就診。

2.第2次咨詢+家庭溝通：促進家庭與個體在醫校協同中的配合。

第2次咨詢，再次評估自殺風險，評估家長對甜甜服藥的態度及家庭支持情況，強調藥物治療的重要性。評估中我發現，甜甜父母對甜甜服用精神科藥物、進行心理咨詢存在疑慮，建議甜甜不要吃藥，而甜甜本人因學習過相關知識，對服藥持正向態度，苦于不知如何說服父母。我對甜甜進行了共情、傾聽、正性賦能，提出希望與她的父母進行溝通。

得到甜甜的同意后，我與甜甜父親進行了溝通。我向甜甜父親提供了“服用抗抑郁藥物的家庭護理注意要點”“抑郁患者居家心理看護要點”等宣教內容，甜甜父親同意孩子服藥并支持孩子進行心理咨詢。甜甜與學校協商繼續休息一周，在家服藥，自行調整后再返校。

3.第3次咨詢：復學準備，認知調整。

因服藥規律及家庭支持較好，甜甜情緒狀態穩定，但仍然擔心返校后的人際和適應問題。我對甜甜的一些典型人際情境進行了SORC分析（見表1），甜甜領悟力佳，意識到自己存在不合理認知。我和甜甜一起對復學后的生活進行討論，商量遇到擔憂的情境如何進行應對和自我調節。通過對以往應對方式的回顧和討論，甜甜看到因擔心別人覺得自己不好而趨向回避的應對方式有負面影響，從而有了改變的意愿。

表1 甜甜典型人際情境的SORC分析

4.第4～6次咨詢：復學后適應，認知調整。

對甜甜復學后的狀況進行評估發現，甜甜仍然會主動提到作弊事件，但對班主任的不滿較之前有所減少，能更自如地表達；能意識到自己非常在意周圍人的目光，有不合理的期待。總體來說，甜甜開始愿意嘗試參加一些集體活動，主動與他人溝通，不再因擔心被認為是“壞孩子”而持續回避。目前，甜甜在為期末考試做著準備，生活漸漸走上正軌。

5.學校管理工作中的醫校協同參與。

整個咨詢過程中，在獲得甜甜的同意后，我與甜甜的班主任及系部管理人員保持積極有效的溝通：對班主任進行心理知識宣教、積極賦能，向管理人員提供專業建議和管理建議，協助做好醫、校、家聯動協同工作。

四、咨詢反思

咨詢師在醫教協同工作中要不斷轉換視角，評估工作要從心理咨詢和精神科癥狀學兩方面進行。如果咨詢師的意見與醫院的評估意見一致，則有助于咨詢師精準定位自己的工作，同時也能使家長、學生對咨詢師更加信任，從而更愿意配合工作。在與班主任、系部的工作中，咨詢師要理解學校管理者的站位，結合專業知識，提出對來訪者和學校均有益的建議。