橋接組合式內固定系統經改良stoppa 入路治療髖臼骨折的療效分析

劉峰 楊永強 呂曉峰 李陽杰 朱庭標

髖臼骨折局部解剖結構復雜,手術治療術野暴露、骨折復位、內固定物放置均較困難。復雜的骨折類型更是給術者帶來極大的挑戰。傳統手術通常采用重建鋼(reconstruction plate,RP)經髂腹股溝切口(ilioinguinal approach,IL)(必要時結合Kocher-Langenbeck 切口),手術創傷較大、“四邊體”暴露不充分、鋼板預彎復雜,導致手術時間長、術中出血多。因此,充分的術野暴露、合適內固定物的選擇對髖臼骨折手術治療顯得尤為重要。stoppa 切口最早是由stoppa 于1989 年報道,用于手術治療腹股溝疝、切口疝等腹部疾病［1］。1994 年,Cole 等［2］報道了應用改良stoppa 切口治療髖臼骨折,并指出可以充分暴露包括“四邊體”、骶髂關節在內的骨盆內側壁。橋接組合式內固定系統(Ortho-bridge system,OBS)由固定棒、連接塊和鎖定螺釘組成,該固定系統可以靈活組合,預彎方便簡單,對局部組織干擾小,可以通過連接塊在固定棒上滑動和旋轉,協助術者完成局部骨折復位。OBS 較重建鋼板固定更加牢靠,可有效減少應力集中和應力遮擋,具有更佳的生物力學特性［3］。2012 年1 月～2019 年3 月,作者應用OBS 系統(天津威曼生物材料有限公司)經stoppa 入路治療髖臼骨折,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012 年1 月～2019 年3 月收治的45 例髖臼骨折患者作為研究對象,根據手術方法不同分為A 組(21 例)和B 組(24 例)。A 組患者中男14 例,女7 例；年齡21～69 歲,平 均 年齡(39.55±10.47)歲；高墜落傷15 例,車禍傷6 例；Letournel 分型：前柱骨折8 例,橫斷性型骨折3 例,T 型骨折6 例,前柱加后半橫4 例。B 組患者中男16 例,女8 例；年齡19～65 歲,平均年齡(36.45±10.12)歲；高墜落傷13 例,車禍傷11 例；Letournel 分型：前柱骨折6 例,橫斷性型骨折6 例,T 型骨折7 例,前柱加后半橫5 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①移位髖臼骨折；②單側閉合性髖臼骨折；③手術時間在受傷后14 d 內；④無嚴重合并傷、多發傷或內科疾病。排除標準：髖臼后壁與后柱骨折需要結合Kocher-Langenbeck(K-L)切口者。

1.2方法 入院后患者均給予補液抗休克、骨盆兜固定、低分子肝素鈣抗凝治療。若存在股骨頭脫位,給予閉合復位患側肢體骨骼牽引固定。術前完善骨盆X 線片、CT 平掃+三維重建,必要時利用3D 打印機打印骨折模型進行術前規劃。術前24 h 停用低分子肝素鈣,術前30 min 給予預防性抗生素。所有手術由同一醫生組完成。所有病例術后均給予規范功能鍛煉。

1.2.1A 組患者應用OBS 經改良stoppa 入路進行手術治療。患者取仰臥位,全身麻醉或腰硬聯合麻醉。常規洗手、消毒、鋪巾,取恥骨聯合到臍長約15 cm腹部正中切口,依次切開皮膚、皮下組織,切開腹白線,用拉鉤將腹直肌、髂腰肌、股神經和髂血管束向前外側牽開,若發現“死亡冠”(閉孔血管與髂外血管或腹壁下動脈的交通支),謹慎結扎。顯露恥骨聯合到同側骶髂關節骨面,對骨折進行復位,根據骨折形態對連接棒進行預彎,靈活組裝連接塊,用螺釘進行固定。見圖1～3。

圖1 改良stoppa 入路口

圖2 OBS 系統固定髖臼骨折

圖3 術后切口

1.2.2B 組 患者應用重建鋼板經髂腹股溝切口進行手術治療。患者取仰臥位,全身麻醉或腰硬聯合麻醉。常規洗手、消毒、鋪巾,采用傳統髂腹股溝入路,骨折復位后,根據局部解剖結構,對重建鋼板進行預彎,用螺釘進行固定。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后3 個月髖關節Harris 評分及骨折復位效果。術后復查X 線片,采用Matta 的復位標準判定骨折復位效果：骨折間隙<1 mm 為優,1～3 mm 為良,>3 mm 為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。所有患者術后隨訪6～37 個月,平均隨訪(17.25±6.59)個月。術后3 個月根據Harris 評分系統對患者進行功能評估,評分越高,說明髖關節功能恢復越好。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、術后3 個月髖關節Harris 評分比較 A 組患者手術時間短于B 組,術中出血量少于B 組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后3 個月髖關節Harris 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后3 個月髖關節Harris 評分比較()

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后3 個月髖關節Harris 評分比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.2兩組患者骨折復位效果比較 A 組患者骨折復位優良率為95.24%,高于B 組的70.83%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。A 組患者應用OBS 經改良stoppa 入路骨折復位情況,見圖4,圖5。

圖4 術前CT 平掃+三維重建

圖5 術后復查X 線片

表2 兩組患者骨折復位效果比較［n(%),%］

3 討論

髖臼骨折涉及重要負重關節,對骨折復位、固定要求高。由于髖臼骨折部位暴露困難、容易損傷重要血管神經、術中復位固定困難等原因,導致髖臼骨折手術治療難度大,并發癥發生率也較高。傳統髖臼手術前方入路多采用髂腹股溝入路,但該手術入路存在一些缺點：①入路解剖結構復雜,容易損傷股神經、股動靜脈、股外側皮神經等重要組織；②對骨折部位尤其是“四邊體”結構暴露不夠充分；③術中需要暴露3 個窗口,操作復雜、損傷大；④手術時間長,術中出血多；⑤暴露的骨骼結構形狀不規則,需要對內固定物進行反復預彎；⑥年輕醫師學習周期長。改良stoppa 切口與髂腹股溝切口相比,具有以下優勢：①解剖結構簡單,易于掌握；②僅需要1 個窗口,創傷小,出血少；③術野暴露充分；④只需要直視下處理“死亡冠”,更容易保護重要血管、神經；⑤內固定物預彎、固定操作更為直接、簡單。部分學者認為對于以前柱為主的髖臼骨折,stoppa 入路是更佳的選擇［4-6］。Zhang 等［6］報道了應用stoppa 入路結合髂窩小切口治療髖臼雙柱骨折,對比與傳統的髂腹股溝入路結合K-L 切口,手術時間更短、出量更少,但術后功能恢復比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果表明,采用改良stoppa 切口,相比于髂腹股溝切口治療髖臼骨折,創傷更小,術野暴露更為充分,術中出血少,手術時間更短。

髖臼骨折局部結構復雜,需要對內固定物進行多維度復雜預彎。重建鋼板與其他類型鋼板相比預彎更容易、更容易貼合局部解剖結構,因此傳統髖臼骨折多采用重建鋼板作為內固定物。對于骨折線復雜的類型,需要多塊鋼板進行固定,鋼板放置困難。重建鋼板的缺點還包括：①影響鋼板下血運,導致骨折愈合困難、骨質疏松；②容易發生應力集中現象,導致內固定物斷裂、松動、脫出；③應力遮擋率高,影響骨折愈合重建。研究表明OBS 可獲得更牢靠的固定,內固定斷裂失效率低,更有利于骨折的生長［7,8］。OBS 的特殊設計,使術者可以根據局部解剖結構和骨折形態進行靈活組裝。其連接塊可在固定棒上任意滑動、旋轉固定,術者可以利用這一特性進行骨折塊的輔助復位。因此,OBS 作為髖臼骨折的內固定物更具有優勢。

經改良 stoppa 切口治療髖臼骨折術野暴露簡單、充分,可直視骨折部位［9,10］。OBS 組合靈活、預彎簡單、具有更佳生物力學特性。應用OBS 經改良stoppa 入路手術治療髖臼骨折,可提高手術精準性和安全性,是值得推薦的治療方案。本研究不足之處是未納入涉及髖臼后壁、后柱的髖臼骨折,未對髖臼骨折各個分型進行系統對比研究。