右美托咪定輔助椎管內麻醉對高齡髖關節置換術患者應激反應及術后譫妄的影響

張鐵成

髖關節置換術是臨床上十分常見的手術方式,尤其是在治療骨折當中,效果顯著,能夠顯著改善患者的臨床癥狀和臨床表現,緩解疼痛［1］。然而髖關節置換術亦具有一定創傷性,容易引發應激反應,造成血流動力學異常,威脅患者的生命安全。此外,高齡患者是比較特殊的群體,因此,在進行髖關節置換術時,要格外的重視和關注,高齡患者的代償功能減退,并且多數患者伴隨各種基礎性疾病,因此手術過程中的麻醉要格外的注意,避免增加患者的應激反應,從而加大術后并發癥的發生幾率［2］。因此,在對高齡患者進行髖關節置換術時,應當對麻醉過程進行優化,從而在根本上降低并發癥的發生率。本文將對右美托咪定輔助椎管內麻醉對高齡髖關節置換術患者應激反應及術后譫妄的影響進行深入分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016 年5 月～2020 年5 月行髖關節置換術的高齡患者60 例為研究對象,根據麻醉方式的不同分為對照組及觀察組,每組30 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較［n(%),］

表1 兩組患者的一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P>0.05；ASA：美國麻醉醫師協會

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①術前譫妄評定量表-98 修訂版評分［3］<22 分；②患者的各項資料齊全；③中樞系統、免疫系統無異常；④合并高血壓患者術前血壓均控制在<19/12 kPa,冠心病患者術前能量代謝當量>4 METs,糖尿病患者術前空腹血糖控制在7.8～10 mmol/L。

1.2.2排除標準 ①嚴重呼吸、循環系統病變者；②癡呆、抑郁、溝通障礙者；③惡性腫瘤、急性感染期患者；④嚴重器質性疾病者；⑤軀體功能嚴重下降、長期失眠者；⑥對本研究所用藥物過敏者；⑦有椎管內麻醉禁忌證者；⑧返修手術者；⑨近期服用抗凝、止血及糖皮質激素類藥物者。

1.3方法 兩組患者入室后,均常規開通靜脈通道,行血壓、心率、腦電雙頻指數等監測。

1.3.1對照組 給予椎管內麻醉：患者取側臥位,以L2～3椎間隙作為穿刺點,置入穿刺針,待針尖到達蛛網膜下腔后,推注鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業有限公司,國藥準字H31021071,規格：20 ml∶0.4 g)3～5 ml；退出腰穿針,于硬膜外置管,長度3～5 cm,導管方向向頭端,注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司,國藥準字H20050325,規格：75 mg)15～25 ml,麻醉平面控制在T10以下。

1.3.2觀察組 給予右美托咪定輔助椎管內麻醉：椎管內麻醉平面固定后,給予鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20143195,規格：1 ml∶0.1 mg)1 μg/kg,靜脈滴注10～15 min 后,連接輸液泵,以0.2 μg/(kg·h)的速率持續靜脈泵入。

兩組術中腦電雙頻指數維持70～85,術后給予電子鎮痛泵,藥物配方為：鹽酸托烷司瓊注射液(華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H20133344,規格：5 ml∶5 mg)10 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171,規格：1 ml∶50 μg)100 μg、地佐辛注射液(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20080329,規格：1 ml∶5 mg)20 mg,持續鎮痛2 d。

1.4觀察指標 ①麻醉效果：比較兩組感覺與運動神經阻滯起效時間、維持時間。②應激反應：比較兩組術前、術后1 d 的血清皮質醇(cortisol,Cor)、血糖(blood glucose,Glu)、腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平,以LD280 型全自動生化分析儀(洛陽靈達醫療科技有限公司)測定。③比較兩組術后譫妄發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的麻醉效果對比 觀察組患者的感覺神經阻滯、運動神經阻滯起效時間早于對照組,維持時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果對比(,min)

表2 兩組患者的麻醉效果對比(,min)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.2兩組患者手術前后的應激反應指標水平對比 術前,兩組患者的Cor、Glu、E、NE 水平對比,差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d,兩組患者的Cor、Glu、E、NE 水平均高于本組術前,但觀察組患者的Cor、Glu、E、NE 水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后的應激反應指標水平對比()

表3 兩組患者手術前后的應激反應指標水平對比()

注：與本組術前對比,aP<0.05；與對照組術后1 d 對比,bP<0.05

2.3兩組患者的術后譫妄發生率對比 觀察組患者的術后譫妄發生率為3.33%(1/30),低于對照組的26.67%(8/30),差異有統計學意義(χ2=6.405,P=0.011<0.05)。

3 討論

高齡髖關節置換術患者由于常伴有糖尿病、高血壓等各類系統的基礎疾病,機體器官功能衰退,致使心血管系統代償機能低下、循環系統調節能力降低,術中容易出現應激反應；加之藥物代謝緩慢,術后容易出現蘇醒延遲甚至腦功能暫時性機能障礙,加大并發癥發生風險,影響患者康復。既往研究發現,椎管內麻醉具有鎮痛效果佳、藥物用量少、阻滯范圍限于單側等特征,能夠有效降低交感活性,減少血管擴張,從而減輕循環系統受損程度,減少不良事件的發生,可有效滿足高齡髖關節置換術的基本需求［4,5］。但該麻醉狀態下患者處于清醒狀態,容易產生緊張、焦慮等不良情緒,因此,仍需采取有效鎮靜措施,以穩定患者生命體征。

本研究結果顯示,觀察組患者的感覺神經阻滯、運動神經阻滯起效時間早于對照組,維持時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后1 d,兩組患者的Cor、Glu、E、NE 水平均高于本組術前,但觀察組患者的Cor、Glu、E、NE 水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的術后譫妄發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。表明右美托咪定輔助椎管內麻醉的麻醉效果更佳,不僅能夠減少患者的應激反應,還能夠降低術后譫妄發生率。分析原因在于,右美托咪定可以對α2-腎上腺素受體激動劑進行高度選擇,因此它的起效更快,毒性作用更小。該藥可通過抑制中樞交感神經及末梢交感神經,強化椎管內麻醉效果,從而縮短感覺與運動神經阻滯起效時間。同時,右美托咪定可通過作用于突觸前C 纖維及脊髓運動神經元,阻礙神經遞質的釋放,從而延長感覺及運動神經阻滯維持時間。Cor 為腎上腺皮質激素,可有效調控免疫細胞與炎癥、血管與血壓之間的關系,其異常表達多與應激反應密切相關。Glu 為機體能量的重要來源。在應激狀態下,交感神經興奮性增強,糖皮質激素以及兒茶酚胺分泌增多,使得胰高血糖素、胰島素含量下降,引發肝糖原分解和糖異生,進而造成血糖升高。此外,應激反應也會導致外周組織對胰島素敏感性下降,引發急性高血糖甚至糖尿病,損害機體健康狀態。E 主要來自于腎上腺,可造成心率加快、心排血量增加、心肌收縮力增強,其含量上升多提示機體受到傷害性刺激。NE 則既屬于神經遞質,又屬于激素,可通過作用于α 受體,引起小靜脈及小動脈收縮,同時加大外周阻力,導致血壓升高、心率減慢,其血清含量與應激反應程度呈正相關。右美托咪定能夠直接作用于患者的脊髓灰質后角,從而引發突觸后膜超極化作用,抑制傷害性介質的匯聚,從而大大降低患者的疼痛感,緩解機體應激反應［6］。相較于傳統鎮靜藥物,右美托咪定的作用關鍵在于腦干藍斑。藍斑既是負責調節機體睡眠與覺醒的重要部位,同時也是控制傷害性傳入纖維傳導、調節交感活性的關鍵部位。右美托咪定能夠通過作用于藍斑核內的α2A受體,產生催眠-鎮靜效果,同時調節神經元興奮性,對下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路疼痛信號的傳導起到阻礙作用,從而大大降低患者的應激反應。由于該藥物引發的睡眠狀態為自然非動眼睡眠,故可有效促進高齡患者的神經系統、免疫系統的復原與修整,避免認知功能、生理功能受損,從而縮短蘇醒時間,降低術后譫妄發生率。右美托咪定聯合椎管內麻醉,可產生協同效果,利于減少應激源,減輕患者應激狀態,提升手術安全性。值得注意的是,本研究存在一定的弊端,比如樣本量選取過少,術后留觀時間較短等,存在一定的局限性。為進一步明確右美托咪定輔助椎管內麻醉的應用價值,仍需加大樣本量。

綜上所述,右美托咪定輔助椎管內麻醉的效果十分顯著,能減輕高齡髖關節置換術患者的應激反應,降低術后譫妄發生率,值得推廣使用。