探討引入智慧病歷的區(qū)域糖尿病患者閉環(huán)管理模式

楊科春 秦錫虎 湯黎明 黃武 孔志君 陳強 袁欣 葉新華 薛云 閔逸飛

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，近幾十年來，隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變和社會人口的老齡化，糖尿病患病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢[1]。國內(nèi)、外已經(jīng)有大量研究證實，在社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)采取以健康教育為主的綜合干預(yù)手段，能夠提高糖尿病患者的自我管理能力，有效控制病情[2]。但是在搭建糖尿病社區(qū)綜合防治網(wǎng)絡(luò)的過程中，糖尿病的防治工作存在以社區(qū)為中心、而康復(fù)治療信息未被上級醫(yī)院有效獲取等問題，導(dǎo)致區(qū)域糖尿病患者的管理無法精準(zhǔn)、快速地為臨床科研一體化提供有效的糖尿病患者數(shù)據(jù)，不能充分發(fā)揮三級醫(yī)院在患者離院后的作用，無法有效指導(dǎo)和跟蹤基層醫(yī)療機構(gòu)的糖尿病防治結(jié)果，這些問題阻礙了糖尿病學(xué)科的研究及區(qū)域糖尿病患者規(guī)范化管理等工作的發(fā)展。筆者所在醫(yī)院在自主研發(fā)的智慧病歷（即以全網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)為支撐的全結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)）基礎(chǔ)上，計劃構(gòu)建糖尿病?？撇v模板與糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療術(shù)語集，并利用醫(yī)聯(lián)體的組織結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，自上而下實現(xiàn)糖尿病醫(yī)療信息資源的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、醫(yī)療信息互通共享，并進一步利用智慧病歷貫穿糖尿病患者健康數(shù)據(jù)采集、分級診療、臨床雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診等區(qū)域醫(yī)療服務(wù)，從頂層設(shè)計角度落實糖尿病防、治、康聯(lián)動機制，并最終實現(xiàn)貫穿三級醫(yī)院、社區(qū)與患者的區(qū)域閉環(huán)管理模式。

1 區(qū)域病患者閉環(huán)管理模式

區(qū)域的糖尿病患者管理是在患者、三級醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間構(gòu)建綜合防治網(wǎng)絡(luò)，形成院前預(yù)防、院中治療、院后康復(fù)的閉環(huán)管理模式，如圖1所示。

圖1 智慧病歷系統(tǒng)下區(qū)域糖尿病患者管理架構(gòu)圖

大型醫(yī)療機構(gòu)提供的是糖尿病專科診療服務(wù)，承擔(dān)院中治療的部分，將臨床治療與學(xué)科研究作為糖尿病?？频闹攸c工作[3]。基于醫(yī)聯(lián)體間的業(yè)務(wù)互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)臨床雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、分級診療。利用醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合分級診療的模式，由三級醫(yī)院等大型醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)根據(jù)患者病情調(diào)整康復(fù)管理的策略，為患者提供個性化、專業(yè)化的康復(fù)方案，由社區(qū)及基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行患者院后康復(fù)工作，跟蹤、監(jiān)測患者的生活習(xí)慣、健康數(shù)據(jù)、診療效果。

社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)作為連接大型醫(yī)療機構(gòu)與患者的橋梁，承擔(dān)院前預(yù)防、健康宣教、日常咨詢指導(dǎo)、糖尿病患者康復(fù)等工作，是收集患者終端數(shù)據(jù)的重要一環(huán)。

患者接受社區(qū)隨訪，告知隨訪醫(yī)生自己的健康狀態(tài)，或通過手機等個人移動終端接收宣教材料、康復(fù)指導(dǎo)，并將自己的血糖變化、康復(fù)行為記錄告知自己對應(yīng)的醫(yī)生，實現(xiàn)患者的自助健康管理。

最終，糖尿病患者從預(yù)防、治療到康復(fù)的所有信息都會匯總到健康大數(shù)據(jù)（包括患者健康數(shù)據(jù)和糖尿病學(xué)科數(shù)據(jù)）中，大型醫(yī)療機構(gòu)可獲取糖尿病患者的健康數(shù)據(jù)用于學(xué)術(shù)研究，例如在大樣本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上深度分析健康指導(dǎo)意見、患者用藥、患者年齡、治療手段等與患者血糖變化情況、康復(fù)情況之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

2 智慧病歷在區(qū)域糖尿病閉環(huán)管理中的優(yōu)勢

從數(shù)據(jù)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)互通互聯(lián)角度發(fā)揮智慧病歷在區(qū)域糖尿病閉環(huán)管理中的作用，打通患者、社區(qū)、上級醫(yī)院各環(huán)節(jié)之間的數(shù)據(jù)及業(yè)務(wù)通道，將實現(xiàn)“防、治、康”聯(lián)動成為可能。

2.1 自上而下的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)

除了顆粒度更小的病歷編輯器外，智慧病歷的一大特點是更細的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)準(zhǔn)化元數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，由大型醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)學(xué)科協(xié)會共同完成數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，形成可用于電子病歷書寫的糖尿病專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療術(shù)語包，例如對糖尿病病程錄的檢驗項、檢查項進行標(biāo)準(zhǔn)化，如患者餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、肌鈣蛋白等，從而使數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化能夠從源頭保障臨床數(shù)據(jù)的多方面應(yīng)用。

其中，包括但不限于以下優(yōu)勢：（1）簡化患者數(shù)據(jù)的收集。以智慧病歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為主，采用數(shù)據(jù)字典同步或標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)對照，收集患者從篩查、入院、治療、檢查、檢驗到康復(fù)的全部數(shù)據(jù)，統(tǒng)一患者健康數(shù)據(jù)池，逐步減少系統(tǒng)異構(gòu)帶來的數(shù)據(jù)采集困難[4-6]。這其中，除了各級醫(yī)療機構(gòu)外，在構(gòu)建服務(wù)患者端的醫(yī)療軟件應(yīng)用時，也要求軟件供應(yīng)商以標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)為依據(jù)完成數(shù)據(jù)層的設(shè)計和開發(fā)。（2）便于與其他系統(tǒng)或功能模塊對接，實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)自動調(diào)用。在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，智慧病歷與醫(yī)院管理系統(tǒng)（hospital management information system，HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）、醫(yī)療影像儲存系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）、醫(yī)生站、護士站等系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)復(fù)用，對收集到的患者數(shù)據(jù)進行清洗和計算，與智慧病歷中需要填充的部分自動對應(yīng)并填充。（3）有助于患者分析時進行數(shù)據(jù)綜合利用?；谥腔鄄v對患者數(shù)據(jù)的全結(jié)構(gòu)化要求，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)的顆粒度非常小，對每個指標(biāo)、每個檢查檢驗結(jié)果、每項用藥信息、患者的每項康復(fù)行為都進行拆解，例如糖尿病運動治療中，將運動劃分為低強度運動、中等強度運動、較強度運動，并從患者端、社區(qū)端等獲取到每類運動的時間、頻次、時長，以更精細化的數(shù)據(jù)和患者治療效果、患者康復(fù)情況進行關(guān)聯(lián)分析，驗證并進一步給出患者個性化診療方案。

2.2 充分發(fā)揮分級診療、遠程會診作用

分級診療和遠程會診的開展，依托于患者診療信息的互聯(lián)互通。醫(yī)聯(lián)體形成了三級醫(yī)院主導(dǎo)、基層醫(yī)療機構(gòu)輔助的患者治療、康復(fù)模式，在患者首次入院篩查、康復(fù)階段復(fù)查及病情跟蹤中，各級醫(yī)院醫(yī)生均需要填寫的患者電子病歷，為了能夠更好地體現(xiàn)連續(xù)醫(yī)療，電子病歷信息的復(fù)用和醫(yī)師間醫(yī)學(xué)知識的共通就顯得尤為重要[7-8]。利用智慧病歷的特性，包括病歷的全結(jié)構(gòu)化、診療推薦、輔助決策實現(xiàn)自上而下的連續(xù)醫(yī)療。

（1）利用全結(jié)構(gòu)化特點細化病歷模板，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共用。電子病歷模板由三級醫(yī)院糖尿病?？频冉y(tǒng)一維護病歷信息的最大集合，包含更細化的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，根據(jù)書寫的病歷內(nèi)容引導(dǎo)用戶補充和完善后續(xù)的病歷信息[9-10]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)均使用同一套智慧病歷，就保證了數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的時的完整、準(zhǔn)確，能夠讓醫(yī)生在分級診療和遠程會診更好地了解患者情況。

（2）利用智慧病歷的診療推薦功能輔助基層醫(yī)療機構(gòu)完成糖尿病患者的康復(fù)治療，并可根據(jù)患者的病情變化情況引導(dǎo)基層醫(yī)生確定是否需要進行遠程會診、向上轉(zhuǎn)診等醫(yī)療行為。

（3）智慧病歷中的輔助決策功能，一方面幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)容易忽視的醫(yī)療細節(jié)、避免在醫(yī)囑開立、藥品使用等環(huán)節(jié)中進行不適患者狀況的操作，另一方面能夠根據(jù)已知的患者信息、診療數(shù)據(jù)指導(dǎo)醫(yī)生對患者提供補充性的診療服務(wù)，幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地定位患者病情、提供個體化的診療手段[11-12]。這對于基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)有非常大的指導(dǎo)意義。

2.3 有助于區(qū)域醫(yī)療教學(xué)

智慧病歷的全結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化特點，使得基層醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師在三級醫(yī)院學(xué)習(xí)過程中，能夠更好地理解電子病歷與患者病情的關(guān)系，且病歷模板在醫(yī)聯(lián)體中自上而下推廣使用，醫(yī)生學(xué)習(xí)后回到社區(qū)醫(yī)院，仍可在使用智慧病歷完成日常診療活動。

3 糖尿病全結(jié)構(gòu)化電子病歷的內(nèi)容設(shè)計與數(shù)據(jù)采集要點

在設(shè)計糖尿病全結(jié)構(gòu)化電子病歷時，需要考慮臨床診療與學(xué)科研究所需的數(shù)據(jù)，也需要結(jié)合患者自助康復(fù)、社區(qū)慢病管理所能獲取的數(shù)據(jù)，以下以一份電子病歷病程錄的設(shè)計為例。

（1）能夠通過患者身份證、姓名、住院號等查詢出該患者的歷次就診記錄（住院、門診）。

（2）就診信息中需包含：患者姓名、性別、出生年月、年齡、職業(yè)（女性包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期、絕經(jīng)期）、生育史、煙酒史（開始時間）、家族史（有全部選項）、既往史（骨折史、妊娠糖尿病史是否剖宮產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量）、手術(shù)史、住院門診、就診時間入院時間、出院時間等。

（3）病史中需包含：疾病的起病時間、癥狀 [糖尿病視網(wǎng)膜病變（視物模糊、失明）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（手足麻木等）、糖尿病自主神經(jīng)病變（直立性低血壓），低血糖癥狀（癥狀性低血糖、嚴(yán)重低血糖）、糖尿病腎病、糖尿病周圍血管病變、噯氣、腹脹、間歇跛行、雙足發(fā)冷疼痛、性功能障礙）]、確診時間、診斷時的數(shù)值[空腹血糖、餐后2 h血糖、隨機血糖、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）、糖化白蛋白、血壓、甲功、骨密度等]、藥物 [用藥名稱、頻次及劑量，方案調(diào)整時間及藥名、頻次及劑量（起始應(yīng)用胰島素時間種類計量）]、飲食是否控制（每日主食量）、運動控制（每周運動次數(shù)，每次運動時間）、血糖監(jiān)測頻次、本次就診時數(shù)值 [空腹血糖、餐后2 h血糖、隨機血糖、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）、糖化白蛋白、血壓、甲功、骨密度等]。

（4）查體中需包含：生命體征（每日）、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腹圍、肌力、步速。

（5）所有檢驗項目、血糖、胰島素、C肽導(dǎo)出后能精確到時間點（0分、30分……）的記錄情況，以及每日血糖監(jiān)測情況。

（6）所有檢查項目中陽性結(jié)果和數(shù)值結(jié)果都能被提取，比如甲狀腺大小、骨密度數(shù)值、眼底、動脈硬化情況、肌電圖、甲狀腺同位素發(fā)射計算機斷層顯像（emission computed tomography，ECT）、胃閃爍、踝肱系數(shù)（ankle-brachial index，ABI）等等。

（7）檢索導(dǎo)出選項盡可能全，檢索關(guān)系中包括“和、或、非”，限定條件中有科室和病區(qū)選項，導(dǎo)出時，可選擇調(diào)閱時段、項目，導(dǎo)出格式為Excel，便于二次分析。

4 前景與思考

自上而下在醫(yī)聯(lián)體間推廣使用智慧病歷，對完善區(qū)域糖尿病患者閉環(huán)管理有著非常大的意義。從患者到醫(yī)院，利用智慧病歷打通防、治、康聯(lián)動機制中的數(shù)據(jù)通道，為糖尿病?？蒲芯刻峁?zhǔn)確、可靠、有效、及時的大樣本數(shù)據(jù)，引導(dǎo)整個區(qū)域完成糖尿病健康管理。

同時，糖尿病作為當(dāng)代最常見的慢病之一，筆者所在醫(yī)院以糖尿病為切入點落實區(qū)域慢病管理的經(jīng)驗將會給其他慢病管理提供借鑒意義，從而在區(qū)域內(nèi)形成多個以慢病病種為核心的管理閉環(huán)，合理、有序地發(fā)揮各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價值。