錐光束乳腺CT在三陰型乳腺癌新輔助化療中的療效評價

楊巧鷺 饒明月 鄭碧玉

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率與死亡率一直處于上升趨勢[1]。三陰型乳腺癌是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕 激 素 受 體（progesterone receptor，PR）和人類表皮生長因子受體2（human epithelial growth factor receptor-2，HER-2）均陰性的一類乳腺癌，約占乳腺癌總數15%～20%[2]，由于抗HER-2靶向治療和內分泌治療均不獲益，所以化療是三陰型乳腺癌的重要治療手段。新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）指的是乳腺癌在手術、放療等局部治療前先給予全身化療[3]。新輔助化療縮小腫瘤，使不可手術轉變為可手術，使不可保乳轉變為可保乳。而且還提供可靠的藥敏信息，對實現精準治療具有重要意義 。目前新輔助化療療效評估分為臨床和病理學兩種，前者包括觸診測量、超聲、乳腺X線和乳腺磁共振等，后者雖然是評價的“金標準”，但只能在手術后才可進行，而且不能做動態的監測[4]。有研究[5]表明，僅依臨床觸診來評價新輔助化療療效，有效率為56.3%，與病理檢查結果的符合率為73%。超聲評價有效率為59.3%，與病理檢查結果的符合率為75%[5]，臨床與病理評估的不一致，給臨床工作帶來一定困難，本研究旨在對筆者所在醫院最新引進的一種新型乳腺檢查方法錐光束乳腺CT在三陰型乳腺癌新輔助化療的療效評價進行分析，與常用臨床評估方法即臨床觸診和彩色多普勒超聲檢查進行比較，為尋找簡便有效的臨床評估手段提供一些理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月在醫院行新輔助化療的三陰型乳腺癌患者56例，所有病例均為女性，年齡30～66歲，平均年齡（48.6±11.1）歲。納入標準：（1）年齡≥18歲且＜70歲。（2）空心針穿刺活檢病理確診為浸潤性乳腺癌患者，同時滿足免疫組化ER、PR均為陰性（定義為＜1%）且HER-2陰性（定義為免疫組化0/1+；或免疫組化2+但本中心FISH檢測陰性）；（3）臨床診斷分級為II b 期和III期；（4）心肺功能、肝腎功能良好。（5）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）男性乳腺癌；（2）合并患有重大身體基礎性疾病；（3）炎性乳腺癌；（4）晚期轉移性乳腺癌。新輔助化療方案選擇TEC方案 [多西他賽75 mg/m2（第1 d）、注射用鹽酸表柔比星75 mg/m2（第1 d）、環磷酰胺500 mg/m2（第1 d），每21 d為一個周期 ]，共完成6周期。（1）多西他賽注射液：生產廠家江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；20 mg/支；國藥準字H20163032。（2）注射用鹽酸表柔比星：生產廠家輝瑞制藥（無錫）有限公司；10 mg/支；國藥準字H20000496；50 mg/支；國藥準字H20000497。（3）注射用環磷酰胺：生產廠家Baxter Oncology GmbH；200 mg/支；國藥準字：H20160467。

1.2 研究方法

（1）臨床觸診測量：患者平臥位，對腫瘤進行觸診，使用卡尺對腫瘤的長、寬和厚度進行測量。（2）彩色多普勒超聲檢查：儀器使用Philips EPIQ7 彩色多普勒超聲顯像儀，L12-5 線陣探頭，頻率5～12 MHz。患者平臥位，探頭探查并記錄腫瘤的位置、大小及二維圖像。隨后切換至彩色多普勒血流模式，觀測并記錄腫瘤的血流狀況。（3）錐光束乳腺CT檢查：檢查成像儀器為Koning1000。患者取俯臥位，檢查側乳腺自然下垂于掃描區域，完成常規平掃后注射造影劑，注射造影劑120 s后，以相同掃描參數采集強化圖像，獲取二維圖像重建后形成乳腺高分辨率的三維立體圖像。造影劑使用美國GE醫療的歐乃派克（碘海醇注射液）。（4）方法：在第一次新輔助化療前及手術前兩個時間節點對患者分別采用臨床觸診測量、彩色多普勒超聲、錐光束乳腺CT進行檢查。完成新輔助化療后2～3周內實施乳腺癌改良根治術，收集患者術后的病理結果。

1.3 觀察指標

（1）術前臨床評估標準：根據實體瘤療效評價標準RECIST[6]1.1（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST 1.1），以第1次新輔助化療前分別通過臨床觸診、超聲多普勒和錐光束乳腺CT測量的腫瘤最長徑之和作為各自的基線數據，手術前再次通過三種檢查方法測量的腫瘤最長徑之和作為治療后數據，分別對比基線數據與治療后數據：病灶消失為完全緩解（complete response，CR）；基線病灶長徑總和縮小≥30%為部分緩解（partialresponse，PR）；基線病灶長徑總和增加≥20%為疾病進展或出現新病灶（progressive disease，PD）；基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD為疾病穩定（stable disease，SD）。總體有效率=（PR+CR）/總例數 ×100%。（2）術后病理評價標準：將治療前空心針穿刺活檢病理與手術后病理切片進行對比，根據Miller&Payne（M-P）分級系統[7]進行評價：1級：腫瘤細胞密度較前無變化；2級：腫瘤細胞密度減少＜30%；3級：腫瘤細胞密度減少約30%～90%；4級：腫瘤細胞密度減少90%以上；5級：腫瘤完全消失，鏡下未見浸潤癌殘留，但可有導管原位癌。現階段一般把病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）定義為：ypT0（is）ypN0，即化療后乳腺內無浸潤性導管癌，可殘留導管原位癌成分（dutal carcinoma in situ），但腋窩淋巴結內無癌細胞殘留[8]。1～3 級為治療無效的評價，4、5級為臨床治療有效評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗。分別對臨床觸診、超聲、錐光束乳腺CT檢查結果與“金標準”術后病理結果的一致性分析采用Kappa檢驗， Kappa＜0.4 表示一致性較差；0.4≤Kappa≤0.75表示一致性一般，Kappa＞0.75表示一致性良好。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方法新輔助前后療效評價

56例患者原發腫塊大小為2.5～7.5 cm，平均大小（4.9±1.4）cm，經新輔助化療后腫瘤大小為（2.75±0.85）cm。臨床觸診、彩色多普勒超聲、錐光束乳腺CT評價新輔助前后療效有效率分別為50.00%、58.93%、62.50%，兩兩之間比較差異無統計學意義（χ2=0.900、1.778、0.150，P＞0.05）。見表1。

表1 新輔助前后療效評價（n=56）

2.2 術后病理結果的療效評價

術后大體標本病理顯示M-P分級5級（pCR）10例；4級27例；1～3級19例。總體有效率為66.07%（37/56），病理完全緩解率為17.86%（10/56）。

2.3 不同檢查方法與術后病理結果一致性比較

臨床觸診、彩色多普勒超聲、錐光束乳腺CT新輔助前后評價療效與術后病理結果一致性分別為0.32、0.62、0.77，兩兩之間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同檢查方法與術后病理一致性比較

3 討論

近年來，我國乳腺癌的發病率居女性惡性腫瘤首位，發病年輕化，對女性造成嚴重危害。乳腺癌采取的是綜合治療手段，對于局部晚期患者通過新輔助化療可提高患者生存率和術后生活質量[9]。有研究[10]表明，惡性程度高的三陰型乳腺癌和HER-2陽性乳腺癌，新輔助化療后能達到pCR患者的預后明顯好于未達到pCR者。然而，目前統計提示新輔助治療有效率約為70%，換言之，仍有大約30%的患者化療反應差或者無反應[11]。能夠準確評價新輔助化療的療效，及時發現并更換不敏感的化療藥物（方案），就能避免患者接受無效而有毒性的全程化療。

臨床觸診的主觀性比較大，存在檢查者主觀因素而導致低估、高估的情況。本研究結果表明觸診評價新輔助前后療效的準確率為50.00%，與之前的研究結果基本一致[5]，但與術后病理評價結果的Kappa值為0.32，一致性較差，因此觸診僅作為參考手段，需要聯合影像學檢查才能較客觀評價療效。

彩色多普勒超聲在臨床工作中應用廣泛，具有經濟、方便、可重復、無輻射等優點。研究[12]顯示，新輔助化療后乳腺癌病灶出現大量壞死變性，內部血管萎縮、閉塞，血流特征改善表現。彩色多普勒超聲通過二維成像和彩色血流觀察的方法，可清晰地檢測病灶的大小、邊界和回聲情況，但既往研究表明，超聲檢查評價新輔助化療的特異性為60.7%[13]。本研究中，超聲檢查與術后病理評價的Kappa值為0.62，一致性一般，表明其與“金標準”術后病理仍存在一定的差異。分析其原因，部分患者腫瘤退縮模式并非向心性退縮，而為篩狀退縮模式；化療后癌細胞變形、壞死、肉芽形成，或瘤床區纖維組織增生、膠原化，即使治療有效但超聲圖像及測值變化相對不明顯。

CBBCT作為一種新型乳腺三維影像設備，可同時進行增強掃描，具有掃描速度快、輻射劑量低、空間分辨率高等優點，可清晰顯示乳腺各種組織結構，消除因組織重疊帶來的干擾、所以能準確定位病灶、充分顯示病灶形態特征。既往研究顯示，CBBCT在乳腺癌的檢出及良惡性腫瘤的辨別中具有重要價值[14]。CBBCT對病灶體積、病灶內實性及壞死成分等信息的測量為精確評價化療效果提供了便利[15]。Vedantham等[16]對11例乳腺癌化療前、化療中及化療后的 CT 圖像與腫瘤體積改變進行相關分析，得出CBBCT可用于監測及評估療效。本研究中，CBBCT評價療效有效率為62.50%，與術后病理的Kappa值為0.77，一致性良好，說明其可較準確評價新輔助化療療效。但CBBCT也存在局限性：無法對腋窩進行評估；杯狀人工偽影及重建圖像對比度欠缺影響CBBCT圖像效果[17]，進而影響診斷及療效評價；圖像信息龐大，增加醫師的工作量。

綜上所述，本研究結果提示應用錐光束乳腺CT檢查較觸診、超聲檢查與術后病理結果一致性更高，應用于三陰型乳腺癌新輔助化療療效評價具有一定可靠性。本研究也存在不足之處：（1）樣本量較小；（2）CBBCT無法判斷腋窩淋巴結對NAC治療的反應；（3）未將乳腺磁共振檢查列入對比，因為磁共振檢查對乳腺癌診斷具有較高敏感度。期望可開展進一步研究，取得兩者直接對比的數據，以更好指導CBBCT在臨床實踐中的應用。