依托雙向轉診平臺實施延續護理對缺血性腦卒中患者干預的效果研究

劉婉云 樂碧芳 彭鋒 朱桂琴 徐小嫄

摘要：目的：探討依托雙向轉診平臺開展延續護理在缺血性腦卒中患者康復中的效果。方法：以雙向轉診平臺為依托，以惠州市中心人民醫院為主導，以惠州市橋西、龍豐社區服務中心為網絡，以家庭為基礎，建立“醫院-社區-家庭”三位一體的延續護理服務模式。由專業醫師、腦心健康管理師、腦卒中康復?？谱o士、營養師、社區護士等組成延續護理小組;對符合納入標準的患者及照顧者進行全面評估、分析，建立個性化護理計劃并備案記錄，將信息錄入平臺并將信息轉到醫聯體合作社區服務中心，由社區服務中心一同實施延續性護理措施。使用雙向轉診網絡平臺對腦卒中延續護理的實施、效果進行評估、追蹤。觀察實施前6個月與實施后6個月符合標準且相同例數的患者平均住院日、康復依從性、患者及家屬滿意度變化。結果：實施后，患者平均住院日縮短1.0天;兩組患者康復依從率和護理滿意度干預組均比對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：依托雙向轉診平臺實施延續性護理，可以保障康復護理計劃實施的延續性;提高患者康復依從性，促進患者神經功能康復的同時提高患者生活自理能力，改善患者生活質量和健康行為，減少腦卒中的復發。對縮短平均住院日、減少再住院率、降低衛生成本均具有重要意義，值得推廣。

關鍵詞： 雙向轉診平臺;延續;護理;腦卒中;患者;研究

【中圖分類號】R47 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07--02

延續護理是指從醫院到家庭的延續包括制定出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區的持續隨訪與指導，實現在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的醫療服務具有協調性和連續性，為患者提供持續的健康照顧。腦卒中是神經系統常見病和多發病，具有高發病率、高致殘率、高復發率的特點[1]。在我國，腦卒中已成為第一位致死病因，70%以上患者伴有不同程度功能障礙，而這中間40%甚至為重度殘疾[2]，因我國經濟水平和醫療條件的限制，80%以上腦卒中患者治療后要回家庭由家屬提供居家照顧及康復訓練[3]。給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。戈曉華[4]的研究表明照顧者的照顧知識需求強烈。對照顧者進行照護知識的健康教育是患者受到良好照顧的關鍵 [5]。我院作為“互聯網 + 護理服務”的試點醫院之一，醫院在探索服務模式的同時，亦將其作為延續護理服務的途徑與方法，不斷嘗試創新，利用具有高效、便捷、個性化特點的雙向轉診互聯網平臺，依托惠州市衛健委雙向轉診網絡平臺與龍豐社區街道衛生服務中心和橋西社區衛生服務中心聯動。建立醫院一社區一家庭一體化延續護理模式，滿足患者及照顧者日益多樣化、多層次的護理需求[6]。在促進腦卒中患者康復、減輕照顧者心理負擔的同時充分調動護理人員的積極性，提高人力資源使用效率，在緩解醫療資源短缺的同時增加社會和經濟效益?，F報道如下：

1一般資料與方法

1.1一般資料 2019年6-12月收住我院符合標準的腦卒中患者73例為對照組，2020年1-6月收住我院符合標準的腦卒中患者73例為干預組?；颊呒{入標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標椎，經顱腦CT或核磁共振檢查確診;（2）首次發病且病情穩定者;能以文字、圖片或語言溝通，且無精神、意識障礙;（3）家庭可連接互聯網，患者及家屬簽署知情同意書;（4）神志清，生命體征平穩，能做有效溝通的患者。排除標椎：（1）有認知障礙或精神疾患病史者;（2）未完成信息評估及簽署同意書的病例;（3）有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭者;患其他腦部疾病和脊髓疾病等;（4）病情惡化出現新的梗死或出血，重度腦水腫或昏迷等病情不穩定者;（5）患有影響運動、感覺及認知的疾病者如帕金森病、周圍神經病、老年癡呆、癲癇等;（6）死亡或自愿退出研究的病例。2組患者年齡、性別、學歷，比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1

1.2方法 ?對照組實行出院后常規護理，電話隨訪及指導，門診復診。干預組實行使用互聯網雙向轉診平臺延續護理服務：（1）出院前1天，同意并符合條件的患者，由責任護士和責任醫生將患者的基本信息、出入院診斷、入院情況、治療經過、檢查檢驗報告、出院情況和指導、患者和家屬最想得到的協助服務、患者的康復需求等相關資料，輸入到轉診平臺，由腦卒中居家康復護理小組成員對患者及照顧者進行全面評估，制定詳細的個性化出院計劃;（2）根據評估情況為患者制定個性化的延續護理計劃;（3）按照計劃制定實施方案;（4）指導患者及照顧者如何使用雙向轉診網絡平臺;（5）借助雙向轉診平臺的功能，社區護士、患者及家屬、醫院居家護理小組成員三方可查閱患者的相關疾病信息、出院后康復護理計劃;（6）社區醫護人員在3天內對患者開展第一次上門隨訪;（7）社區護理人員根據計劃對不同患者提供相應的指導與協助，并將實行情況及時錄入平臺;（8）通過轉診平臺腦卒中居家康復護理小組全程跟蹤患者計劃的實施、進行效果評估、追蹤，根據患者的康復情況及時調整干預措施;（9）醫院腦卒中居家康復護理小組成員定時到社區開展教育宣教、現場指導交流，患者及家屬、社區醫護人員、腦卒中居家康復護理小組三方面對面交換意見及改進措施。

2.評價方法

（1）平均住院日：指一定時期內每一出院患者平均住院時間的長短，是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。平均住院日=出院患者占用總床日數/同期出院人數;（2）康復訓練依從率：康復訓練依從率=依從性的康復訓練次數/實際進行的康復次數*100%。由社區護士按照出院計劃整理記錄（肢體康復訓練、吞咽功能訓練、語言功能訓練等），一式兩份，一份由社區護士記錄管理，一份由病人或家屬負責記錄，按照計劃執行達80%或以上者為依從性好。（2）患者對護理滿意度調查，采用自制問卷調查表，包括2個維度10個條目即態度（3個條目）和技術（7個條目）。采用Likert 5級分度法，即“非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意”，分別計1—5分，總分50分，得分越高，表示滿意度越高。

3.統計學分析

采用SPSS19.0軟件建立數據庫，數據二次錄入，保證錄入正確，并完成數據分析。計量資料若服從正態分布，描述其均數、標準差，采用t檢驗比較組間差異，如為偏態分布，描述其中位數（四分位間距），M（QR），采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異。計數資料描述其頻數（構成比），使用卡方檢驗比較組間差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2. 結果 ?實行雙向轉診平臺延續護理的干預組患者平均住院日縮短1.0天，差異有統計學意義（P<0.05）（見表2）;兩組患者康復依從率為干預組95.89%比對照組85.56%高，差異有統計學意義（P<0.05）（見表3）;兩組患者護理滿意度為干預組患者93.15%比對照組患者79.45%高（見表4），差異有統計學意義（P<0.05）

4.討論

4.1 70%以上腦卒中患者伴有不同程度功能障礙，90%以上的患者出院后回歸家庭或者社區實行康復訓練，康復訓練時間較長，如何開展康復訓練計劃和實施，縮短患者住院時間，減少患者的直接和間接費用，解決費用貴的問題是腦卒中患者需要解決的重點問題之一。我國目前規定的平均住院日僅為10.2d[7]。有研究表明，醫院與社區之間在政府的支持下，依托轉診平臺，組建一支有專職人員管理、有多學科聯合的專業延續護理團隊，可以保障患者出院后的各項康復訓練依從性水平，從而有效縮短患者平均住院日，本組病例，實施延續護理管理后患者平均住院日減少1日。

4.2腦卒中患者大部分留有后遺癥，恢復期較長，高額成本、舟車勞頓、行動困難、醫院床位緊張等原因阻礙著腦卒中患者參與到高密度相對集中的住院康復訓練[8]。需要在家庭或者社區進行康復鍛煉?；颊叱鲈汉笕狈︶t護人員指導及團隊支持，隨著出院時間延長，依從性水平會降低。有研究表明，89.7%的患者認為非常需要或需要在社區內接受醫務人員的連續指導[9]。依托雙向轉診平臺為網絡，實施延續性護理使患者得到連續性的出院護理服務，患者對自身所患疾病的相關知識及常見并發癥的預防方法、日常生活起居的方法、減輕心理壓力的調節方法、康復訓練等可干預因素有清晰的了解，引導患者養成健康的生活方式。有研究指出，建立“醫院—社區雙向轉診，對腦卒中出院患者的延續治療有很大幫助[10].”在社區護理人員的專業指導、監督和平臺功能結合下，患者康復計劃的依從性得到保障和實施，減少后遺癥。

4.3 延續性護理是以患者的需求為導向，為患者提供高質量的護理服務?；颊叱鲈汉蠹椿貧w家庭，由于對疾病知識的缺乏，患者及家屬常出現抑郁、焦慮等不良情緒。已有研究表明，腦卒中患者通常伴有嚴重的焦慮、抑郁等負性情緒[11]。表明通過雙向轉診平臺的資源，出院后仍然得到關注及?？谱o理延續服務，患者及家屬在心理上有了安全感和依靠。已有研究表明，社會支持狀況較好的照顧者心理壓力較小，抑郁狀況較小[13]。在護患交往中，護士及時發現患者的所需，理解患者的喜怒哀樂的情緒，積極給予幫助，取得了患者的信任，建立良好的護患關系[14];同時社區就診有地理便利、費用低廉、護患之間熟悉的優勢，改善患者就醫體驗，極大提高患者的滿意度。

5 小結

近年來，國內外開始使用互聯網、社會媒體及智能手機等為患者進行出院后隨訪及健康管理，起到一定促進作用[15]。本研究在惠州市衛健委的支持下，我院與龍豐社區和橋西社區2個社區服務中心開展了雙向轉診平臺，建立了醫院—社區醫療聯動模式，醫院和社區之間形成了一支有組織管理、有專業的延續護理團隊、社區和醫院之間緊密有效連接，建立了有專職人員負責協調、有健康管理師、營養師、?？谱o士等的多學科延續護理團隊，保障康復護理計劃實施的延續性;提高患者康復依從性，促進患者神經功能康復的同時提高患者生活自理能力，改善患者生活質量和健康行為，降低腦卒中的復發及并發癥，據報道，互聯網在慢性疾病中的應用能夠降低遠期發病率，減少并發癥[20]。同時對縮短平均住院日、降低再住院率、降低衛生成本，提高患者滿意度都收到了效果，也逐步向“小病在社區，大病上醫院，康復回社區”的分級診療模式靠近。

參考文獻：

[1] 李小英，曹文靜，鄧署芳，等.延續性護理干預在腦卒中患者中的應[J].中國護理管理，2014，7（14）：703-705 .

[2] 陳穎，裴慧麗，林蓓蕾，等. 英國腦卒中連續康復護理機制對我國的啟示[J].中國實用護理雜志，2013， 29（4）：9-11.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.04.004.

[3] 王茂斌.腦卒中的康復醫療[M].北京：中國科學技術出 版社，2006：4.

[4] 戈曉華，夏海鷗. 胃癌術后患者家庭照顧者的健康教育需求分析. 上海護理，2009，9：49-51.

[5] ?Chodosh J，Mittman BS，Connor KI，et al. Caring for patients with dementia：how good is the quality of care？ Results from three health systems. J Am Geriatr Soc，2007，55：1260-1278.

[6] 貢浩凌，賈悅，高燕.醫聯體模式下?？谱o士使用與管理的探索與實踐[J].中國護理管理，2017，17（5）：586—588.

[7]中共中央國務院.《健康中國2030規劃綱要》【EB/OL】.（2016-10-25）【2017.10.25】.http：//gov.cn/zhengce/2016-10/25/content-5124174.htm.

[8] Chumbler NR，Rose DK，Griffiths P，et al. Study protocol： homebased telehealth stroke care： a randomized trial for veterans[J].Trials， 2010， 11： 74-89.DOI： 10.1186/1745-6215-11-74.

[9]王少陽，陳勤，徐暉，等.136例腦卒中患者出院后護理需求的調查分析[J].中國實用神經疾病雜志，2018，21（7）：793-795.

[10]顧葉，劉玲，麥麗，等.以家庭為單位的醫院社區延伸護理對腦卒中預后的影響.護理學雜志.2016，31（31）：89-91.

[11]丁潔瑩，毛善俠，包黎紅.心理干預對老年腦卒中患者合并抑郁焦慮的康復效果及生活質量影響[J].中國健康心理學雜志，2019，27（4）：574-577.

[12] 于晨，劉興娟，黃菊，等.心理干預對腦卒中后抑郁治療效果的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2011（6）：670-680.

[13]裴霄，李丹琳.社區護士情緒智力體驗的質性研究[J].全科護理，2018（2）：220-222.

[14] Allen JK， Dennison-Himmelfarb CR， Szanton SL， et al. Community Outreach and Cardiovascular Health （COACH） Trial： a randomized， controlled trial of nurse practitioner/ community health worker cardiovascular disease risk reduction in urban community health centres. Circ Cardiovasc Qual Outcomes， 2011，4（6）：595-602.

[15]竇強，劉鴻齊，晉曉強，等.基于全程管理的“互聯網+”慢性病管理模式[J].中華醫學圖書情報雜志，2016，25（7）：22-26.

作者簡介：姓名：劉婉云，性別：女，出生年月：1978年6月，就業單位：惠州市中心人民醫院，研究方向：臨床護理。