形成性評(píng)價(jià)在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力培養(yǎng)中應(yīng)用的探討

楊春燕 李思宏 張 穎 馬瑞芳 石咪咪 蘇美仙

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650101

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育是為國(guó)家培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力、科研思維、崇高職業(yè)精神的高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，其核心是臨床能力的培養(yǎng)，如何提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生（臨床專(zhuān)碩生）臨床能力培養(yǎng)的質(zhì)量和水平，關(guān)鍵是建立行之有效、組織方式嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐囵B(yǎng)模式和考核評(píng)價(jià)體系[1-2]。把形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于臨床專(zhuān)碩生專(zhuān)業(yè)能力的培養(yǎng)，改革創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育，探索臨床能力培養(yǎng)新的模式和考評(píng)方法，為臨床能力考評(píng)體系的建立提供參考。

1 形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于臨床能力培養(yǎng)的意義

1.1 形成性評(píng)價(jià)的概念

形成性評(píng)價(jià)是在教學(xué)過(guò)程中對(duì)教學(xué)對(duì)象進(jìn)行實(shí)時(shí)考核與評(píng)價(jià)，其目的是調(diào)節(jié)和完善教學(xué)活動(dòng)，引導(dǎo)教學(xué)過(guò)程正確進(jìn)行，保證教學(xué)目標(biāo)得以順利實(shí)現(xiàn)，是檢驗(yàn)教學(xué)效果和學(xué)習(xí)成果的一種評(píng)價(jià)方式[3]。形成性評(píng)價(jià)由美國(guó)教育家米歇爾·斯克里芬在1967年開(kāi)發(fā)課程時(shí)提出，1969年由本杰明·布魯姆將其引用到教育教學(xué)領(lǐng)域。形成性評(píng)價(jià)能夠在教學(xué)過(guò)程中不斷獲得相關(guān)反饋信息，以此改進(jìn)教學(xué)，并針對(duì)學(xué)生所學(xué)知識(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)水平進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[4]。我國(guó)形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用起步偏晚，目前逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[5]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)、中藥商品學(xué)教學(xué)、課程綜合素質(zhì)考核等教學(xué)活動(dòng)中[6-8]，已取得初步的成果，多項(xiàng)研究表明形成性評(píng)價(jià)有利于促進(jìn)教學(xué)雙方互動(dòng)、參與、反饋，有助于改進(jìn)教學(xué)方法和提升教學(xué)效果[9-10]。

1.2 臨床能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

臨床能力是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的核心要求，實(shí)踐教學(xué)是保證培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，考核評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)培養(yǎng)效果的直接手段[11-12]。目前臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)無(wú)規(guī)范、有效的培養(yǎng)模式，也未建立標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、科學(xué)的教學(xué)和考評(píng)體系[11，13]。多數(shù)院校臨床專(zhuān)碩生臨床能力的培養(yǎng)模式為根據(jù)其所學(xué)專(zhuān)業(yè)要求，采取在相應(yīng)科室輪轉(zhuǎn)，帶教老師指導(dǎo)完成臨床能力的培訓(xùn)?？己嗽u(píng)價(jià)方式多以終結(jié)性考核方式為主，包括科室考核、階段性考核及結(jié)業(yè)考核。學(xué)生臨床能力培訓(xùn)除每年集中培訓(xùn)幾次外，大部分時(shí)間在各科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核，科室培訓(xùn)和考核的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化在臨床能力培養(yǎng)中起關(guān)鍵作用，且影響培養(yǎng)的效果。臨床能力的獲得必須滲透到親力親為管理患者的全過(guò)程中來(lái)學(xué)習(xí)、練就，需要在日常實(shí)踐中不斷培訓(xùn)、考核、形成。傳統(tǒng)終結(jié)性考核方式只注重考核結(jié)果，一考定評(píng)，不符合臨床能力形成的規(guī)律，缺乏客觀性、公正性、科學(xué)性，特別是忽略實(shí)踐教學(xué)中的過(guò)程考核評(píng)價(jià)，與日常臨床能力培訓(xùn)銜接不緊密，甚至脫節(jié)，無(wú)實(shí)時(shí)互動(dòng)與反饋，不利于及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)方案，不能保證教學(xué)活動(dòng)向預(yù)期目標(biāo)發(fā)展，影響培養(yǎng)的效果。

1.3 形成性評(píng)價(jià)的意義

基于現(xiàn)階段的臨床能力培養(yǎng)模式，本研究探索把形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)的過(guò)程，目的是重視臨床專(zhuān)碩生在各科室輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)培訓(xùn)，強(qiáng)化以崗位勝任力為目標(biāo)導(dǎo)向的臨床能力的過(guò)程考核和評(píng)價(jià)，制訂規(guī)范的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床能力培養(yǎng)中存在的問(wèn)題，目標(biāo)差距，教學(xué)雙方參與反省，發(fā)揮形成性評(píng)價(jià)指揮棒的作用，以考促教，以考促學(xué)，教與學(xué)相互滲透，不斷修正和改進(jìn)教學(xué)過(guò)程，提高臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)水平，培養(yǎng)滿足社會(huì)和人民健康需求的醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。

2 形成性評(píng)價(jià)在臨床能力培養(yǎng)的實(shí)踐應(yīng)用

形成性評(píng)價(jià)按照確認(rèn)預(yù)期目標(biāo)、實(shí)施形成性評(píng)價(jià)、反饋和指導(dǎo)三步驟完成。以筆者所在重癥醫(yī)學(xué)科為例淺談形成性評(píng)價(jià)的實(shí)踐應(yīng)用。

2.1 目標(biāo)制訂

臨床能力指醫(yī)師完成臨床實(shí)踐工作所必備的綜合素質(zhì)。目前普遍認(rèn)可的是美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試 委 員 會(huì)（National Board of Medical Examiners，NBME）提出的臨床能力應(yīng)包括9個(gè)方面的內(nèi)容：職業(yè)態(tài)度；做出醫(yī)療決策；執(zhí)行醫(yī)療決策；正確處理醫(yī)患關(guān)系；病史采集；體格檢查；運(yùn)用診斷性輔助檢查；臨床診斷；連續(xù)的治療護(hù)理[14]。以上9方面能力涵蓋醫(yī)師的臨床診療、實(shí)踐操作、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)、臨床決策等綜合能力，與現(xiàn)階段國(guó)家培養(yǎng)具備高素質(zhì)、較強(qiáng)實(shí)踐能力的高級(jí)應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才目標(biāo)一致。各科室根據(jù)臨床能力培養(yǎng)目標(biāo)及自身特點(diǎn)，制訂本科室臨床專(zhuān)碩生臨床能力教學(xué)和考核內(nèi)容，設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案及形成性評(píng)價(jià)實(shí)施的形式，在夯實(shí)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能訓(xùn)練的同時(shí)，重點(diǎn)突出本科室臨床能力的培養(yǎng)。臨床專(zhuān)碩生在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)重癥理論、重癥臨床思維和重癥救治理念，熟知生命體征和器官功能的監(jiān)測(cè)、評(píng)估、支持治療技術(shù)，學(xué)會(huì)急危重癥的識(shí)別和診治原則，及急救技能操作和重癥患者溝通技巧，培養(yǎng)良好的職業(yè)素養(yǎng)和人文精神。

2.2 教學(xué)培訓(xùn)

根據(jù)臨床能力的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，安排理論課和實(shí)踐課。以臨床實(shí)踐課為主，理論課為輔，二者緊密結(jié)合。臨床能力實(shí)踐教學(xué)重點(diǎn)培訓(xùn)和演練學(xué)生的重癥診療能力、器官功能評(píng)估、輔助檢查解讀、重癥評(píng)分系統(tǒng)、技能操作和危重患者溝通技巧等，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)危重癥相關(guān)知識(shí)和技術(shù)進(jìn)行充分理解，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的轉(zhuǎn)換、交叉、關(guān)聯(lián)和應(yīng)用，從實(shí)踐中啟發(fā)臨床科研思維。安排每周學(xué)術(shù)講座（危重癥理論及進(jìn)展）；每周臨床小講課（緊密結(jié)合臨床，側(cè)重重癥知識(shí)、理念的實(shí)踐應(yīng)用）和每周臨床實(shí)踐課，含教學(xué)查房、模擬情景教學(xué)、實(shí)戰(zhàn)演練、病例討論、技能培訓(xùn)等。以基于問(wèn)題教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、基于案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）等混合式教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)。例如學(xué)術(shù)講座講授膿毒癥和膿毒性休克診斷治療指南及最新進(jìn)展；臨床小講課講容量反應(yīng)性評(píng)估的方法（補(bǔ)液試驗(yàn)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、超聲評(píng)估下腔靜脈、中心靜脈壓測(cè)定等）；臨床實(shí)踐課基于具體的案例和實(shí)際問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生判斷患者目前的容量負(fù)荷狀態(tài)、應(yīng)用容量評(píng)估方法評(píng)價(jià)容量的反應(yīng)性、綜合分析做出臨床決策、實(shí)施液體復(fù)蘇和監(jiān)測(cè)復(fù)蘇效果等。

2.3 考核與評(píng)價(jià)反饋

圍繞預(yù)先設(shè)置的臨床能力目標(biāo)，按計(jì)劃實(shí)施考核，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，核心為反饋、整改?？己诵问蕉鄻?，包括筆試、面試、小測(cè)驗(yàn)、病例討論、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、技能操作考試、小組討論形成報(bào)告、文獻(xiàn)搶先讀、讀書(shū)筆記等。評(píng)價(jià)反饋為師生相互評(píng)價(jià)、師生自我評(píng)價(jià)、定量評(píng)價(jià)、定性評(píng)價(jià)等多元化評(píng)價(jià)方式，考評(píng)貫穿于臨床實(shí)踐活動(dòng)過(guò)程中。本研究采用迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）工具考核評(píng)價(jià)臨床專(zhuān)碩生重癥患者病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等能力。Mini-CEX考核評(píng)估量表針對(duì)7個(gè)項(xiàng)目考評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目采取9分制評(píng)分，用于量化考核評(píng)估專(zhuān)碩生的臨床診療能力[3，15]，見(jiàn)表1；臨床技能直接觀察法（direct observation of procedural skills，DOPS）考核心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫術(shù)、簡(jiǎn)易呼吸氣囊使用、呼吸機(jī)使用、中心靜脈壓測(cè)定、七步洗手法、無(wú)菌操作等技能。DOPS考核評(píng)估量表考評(píng)11個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采取9分制評(píng)分，用于量化考核評(píng)估專(zhuān)碩生的臨床技能操作能力[3，16]，見(jiàn)表2；臨床思維病例分析法（subjective data- objective dataassessment -plan，SOAP）考核對(duì)重癥患者臨床思維、綜合分析和救治能力、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量等，依實(shí)際的表現(xiàn)給予評(píng)價(jià)反饋。通過(guò)考核對(duì)臨床專(zhuān)碩生危重癥理論的綜合臨床運(yùn)用、實(shí)際動(dòng)手能力、疾病診治分析能力、器官功能監(jiān)測(cè)與支持、輔助檢查選取和解讀、重癥醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)院感染預(yù)防控制措施、人文素質(zhì)和臨床決策等多方面表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)反饋、改進(jìn)，提升教學(xué)效果和能力。例如教師以DOPS法和規(guī)范操作流程考核臨床專(zhuān)碩生中心靜脈壓的測(cè)定，全程觀察、考核、評(píng)價(jià)其操作的規(guī)范熟練度，無(wú)菌操作執(zhí)行力，醫(yī)患溝通能力，操作中的人文關(guān)懷、隱私保護(hù)，以及對(duì)該指標(biāo)解讀、判斷、分析的能力。教師肯定學(xué)生已達(dá)到的目標(biāo)，指出差距，提出改進(jìn)的方法，指導(dǎo)努力方向。依據(jù)考評(píng)結(jié)果教師也自省日常培訓(xùn)中應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使學(xué)生不僅學(xué)會(huì)技能操作本身，還需弄懂基本理論知識(shí)，重點(diǎn)是中心靜脈壓對(duì)患者容量和心功能評(píng)估的指導(dǎo)意義和臨床局限性，考慮影響指標(biāo)解讀的因素，注意操作前、操作中、操作后溝通內(nèi)容和方法的不同，培養(yǎng)愛(ài)傷觀念?；诶碚撚种貙?shí)踐應(yīng)用，考慮個(gè)體差異，讓醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)結(jié)合臨床，更精準(zhǔn)服務(wù)患者。

表1 Mini-CEX考核評(píng)估量表

表2 DOPS考核評(píng)估量表

形成性評(píng)價(jià)有利于教師掌握第一手資料，針對(duì)考核過(guò)程中學(xué)生所獲得的能力、思想、態(tài)度和需求等方面的表現(xiàn)做出發(fā)展性評(píng)價(jià)，從而驗(yàn)證前期教學(xué)效果，一方面讓研究生感受到用自己的知識(shí)能力成功救治患者后的榮譽(yù)感、成就感，又認(rèn)識(shí)到與目標(biāo)的差距，反省自己，挖掘自身潛力，改進(jìn)態(tài)度和方法，提升臨床能力水平；另一方面鞭策教師反思教學(xué)培訓(xùn)的可行性、實(shí)效性，調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，修正培訓(xùn)思路和方法，改進(jìn)考核評(píng)價(jià)方式，提高教學(xué)能力[17]。考核、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)、再考核、再反饋，反復(fù)循環(huán)，動(dòng)態(tài)反饋，持續(xù)整改，培訓(xùn)和考評(píng)齊頭并進(jìn)，指引如何教，如何學(xué)，最終實(shí)現(xiàn)臨床能力的培養(yǎng)目標(biāo)。

3 形成性評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題思考

把形成性評(píng)價(jià)在應(yīng)用于臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)實(shí)踐過(guò)程中，取得較好的教學(xué)效果，提升了學(xué)生的臨床能力水平，但也存在亟待思考和解決的問(wèn)題。

3.1 教師形成性評(píng)價(jià)的能力

形成性評(píng)價(jià)本身對(duì)教師有更高的要求，考核評(píng)價(jià)方式方法、考核工具量表的多元化、新穎化，許多教師未使用過(guò)，且考核多通過(guò)直接觀察完成，教師的專(zhuān)業(yè)水平、評(píng)價(jià)及反饋能力是決定形成性評(píng)價(jià)能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，所以對(duì)師資有較高要求。醫(yī)院、科室層面應(yīng)組織專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)、觀摩教學(xué)、集體備課等，制訂獎(jiǎng)懲制度，教學(xué)能力與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、深造學(xué)習(xí)等掛鉤，激發(fā)教師自身的積極性，重視教學(xué)工作，理解形成性考核評(píng)價(jià)的本質(zhì)，從反復(fù)實(shí)踐中不斷總結(jié)，提高反饋評(píng)價(jià)技巧，避免考核評(píng)價(jià)的主觀偏倚。

3.2 學(xué)生的參與度

形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施必須教與學(xué)雙方共同參與，學(xué)生參與度影響考評(píng)的結(jié)果。采用積極多樣的激勵(lì)方式，體現(xiàn)在評(píng)優(yōu)、求職、推薦、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、獎(jiǎng)勵(lì)等方面，考評(píng)結(jié)果與學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)、畢業(yè)要求掛鉤，雙向激勵(lì)促使學(xué)生重視臨床能力培訓(xùn)、考核評(píng)價(jià)過(guò)程，認(rèn)真對(duì)待培養(yǎng)目標(biāo)。讓學(xué)生充分體驗(yàn)救治成功后患者、家屬、社會(huì)的認(rèn)同感，轉(zhuǎn)變身份，主動(dòng)參與培訓(xùn)、評(píng)價(jià)，在實(shí)踐過(guò)程中培養(yǎng)臨床能力，提出問(wèn)題，分析問(wèn)題，并從實(shí)踐中獲得啟發(fā)，找到自己感興趣的研究方向，確立臨床科研課題，進(jìn)一步深入研究，創(chuàng)新發(fā)展，科研來(lái)源于臨床，服務(wù)于臨床，在臨床和科研能力方面均有收獲。

4 結(jié)語(yǔ)

本文對(duì)形成性評(píng)價(jià)在臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)中的應(yīng)用做了初步探討，強(qiáng)調(diào)臨床能力培養(yǎng)中的過(guò)程考核與發(fā)展性評(píng)價(jià)，通過(guò)實(shí)時(shí)反饋、改進(jìn)，不斷完善教學(xué)活動(dòng)，保證教學(xué)效果。以評(píng)促教，以評(píng)促學(xué)，以評(píng)促培，教學(xué)相長(zhǎng)。形成性評(píng)價(jià)是強(qiáng)化和提升臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)質(zhì)量的有效措施，有利于培養(yǎng)具備良好崗位勝任能力的醫(yī)學(xué)高層次應(yīng)用型人才。形成性評(píng)價(jià)在臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)中應(yīng)用的實(shí)證研究尚未見(jiàn)報(bào)道，還需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)，本研究為改革臨床專(zhuān)碩生臨床能力培養(yǎng)模式，建立科學(xué)、規(guī)范的考核評(píng)價(jià)體系提供依據(jù)和參考。