鼻噴右美托咪定在兒童牙科患者術(shù)前鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

葉嘉良 王志林▲ 王 娜 陳潔虹 陳玉婷

1.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 廣東省佛山市口腔醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528000；2.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 廣東省佛山市口腔醫(yī)院修復(fù)科，廣東佛山 528000；3.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 廣東省佛山市口腔醫(yī)院兒童口腔科，廣東佛山 528000；4.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 廣東省佛山市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東佛山 528000

隨著人們生活水平的提高及對口腔健康意識(shí)的提高，口腔科接診的兒童比例呈上升趨勢，由于患兒在治療期間需與父母分離，且在陌生環(huán)境及需要麻醉等情況，使患兒對治療產(chǎn)生一定程度的恐懼[1-2]。術(shù)前鎮(zhèn)靜不僅可以降低患兒對治療活動(dòng)的恐懼程度，減輕患兒與家長分離的不適，且對臨床治療效果及對患兒的身心健康均有重要意義[3]。有研究顯示，右美托咪定有著良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)等藥理作用，因此是目前兒童牙科運(yùn)用較為廣泛的鎮(zhèn)靜藥物[4]。常用給藥方式為靜脈泵注、口服及鼻噴，作用效果均較為理想，可有效緩解患兒術(shù)前的焦慮情況，起到良好的鎮(zhèn)靜作用。因此，本研究就右美托咪定的麻醉方式不同對下牙病治療的術(shù)前鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月至2020年10月于佛山市口腔醫(yī)院兒童牙科門診收治的行全身麻醉下牙病治療的患兒120例，根據(jù)麻醉方式不同分為對照組（n=42）、觀察A組（n=36）及觀察B組（n=42）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡3～6歲；②患兒均于我院確診下牙病，有完整病例記錄；③生長發(fā)育狀態(tài)均較好；④根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有近期呼吸道感染史；②過敏體質(zhì)、鼻部有病變、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③患兒家屬強(qiáng)烈拒絕。三組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

三組均在家長的看護(hù)下面罩吸入8%的七氟烷與100%氧氣（6 L/min），患兒入睡后建立靜脈通路。對照組給予靜脈泵注右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20183220）1 μg/kg，配成 4 μg/ml濃度以 1 μg/kg劑量緩慢靜注，持續(xù)泵注15 min。觀察A組采用鼻黏膜霧化裝置（美國Wolfe Tory醫(yī)療公司，型號(hào)MAD100）處理右美托咪定1 μg/kg，給予患兒鼻噴，雙側(cè)鼻腔各兩次噴完。觀察B組采用同樣裝置處理右美托咪定2 μg/kg，給予患兒鼻噴，雙側(cè)鼻腔各兩次噴完。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

用手持血氧儀監(jiān)測患兒HR及SpO2，比較三組給藥前、給藥后15、30 min的HR、SpO2；比較三組給藥前、給藥后15、30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～6分，患兒煩躁不安為1分，患兒清醒并安靜配合為2分，患兒嗜睡且對指令有反應(yīng)為3分，患兒處于淺睡眠且可喚醒為4分，患兒入睡并對呼喚反應(yīng)較為遲鈍為5分，患兒處于深睡狀態(tài)且對呼喚無任何反應(yīng)為6分。分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜程度越好）；比較三組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間；比較三組分離焦慮評(píng)分[7]（患兒出現(xiàn)哭鬧及掙扎記為1分，患兒在清醒狀態(tài)下發(fā)生哭泣記為2分，患兒嗜睡并保持安靜為3分，患兒安靜為4分，患兒安靜并無任何反應(yīng)為5分。評(píng)分范圍為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越低）、兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分[8]（患兒無表現(xiàn)出負(fù)面情緒，如害怕焦慮等為0分，如患兒出現(xiàn)眼中含淚、哭泣、頭轉(zhuǎn)離面罩、表達(dá)自己害怕或擔(dān)心、手推開面罩、手腳對醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行推開等大動(dòng)作，手或手臂將口鼻捂住、大聲哭鬧、尖叫、全身掙扎、需要醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行身體的束縛、患兒完全被動(dòng)狀態(tài)、僵硬或無力等情況均各記為1分，總評(píng)分為各分?jǐn)?shù)之和。評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越低）；比較三組患兒在蘇醒期的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒各時(shí)間段HR、SpO2比較

三組患兒在給藥前、給藥后15、30 min的HR、SpO2均處于正常范圍內(nèi)。三組患兒給藥前的HR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組、觀察B組在給藥后15 min的HR下降幅度大于觀察A組，且與觀察A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組在給藥后30 min的HR水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組在給藥后15、30 min的HR水平與給藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組在給藥前的SpO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組、觀察B組在給藥后15 min的SpO2下降幅度大于觀察A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組在給藥后30 min的SpO2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患兒各時(shí)間段HR、SpO2比較（）

表2 三組患兒各時(shí)間段HR、SpO2比較（）

注：給藥前HR比較，觀察A組與對照組比較，q=0.041，P=0.968，觀察B組與對照組比較，q=0.028，P=0.978，觀察B組與觀察A組比較，q=0.068，P=0.946；給藥后15 min，觀察A組與對照組比較，q=2.338，P=0.022，觀察B組與對照組比較，q=0.126，P=0.890，觀察B組與觀察A組比較，q=2.424，P=0.018；給藥后30 min，觀察A組與對照組比較，q=0.421，P=0.690，觀察B組與對照組比較，q=0.115，P=0.909，觀察B組與觀察A組比較，q=0.506，P=0.614；給藥前SpO2比較，觀察A組與對照組比較，q=0.027，P=0.978，觀察B組與對照組比較，q=0.014，P=0.989，觀察B組與觀察A組比較，q=0.041，P=0.968；給藥后15 min，觀察A組與對照組比較，q=3.350，P=0.001，觀察B組與對照組比較，q=0.107，P=0.915，觀察B組與觀察A組比較，q=3.199，P=0.002；給藥后30 min，觀察A組與對照組比較，q=0.239，P=0.812，觀察B組與對照組比較，q=0.132，P=0.896，觀察B組與觀察A組比較，q=0.114，P=0.910

SpO2（%）給藥前 給藥后15 min給藥后30 min F值 P值 給藥前 給藥后15 min給藥后30 min F值 P值對照組 42 98.60±3.25 95.68±1.79 97.85±2.80 13.410 0.000 97.60±3.25 97.23±1.23 97.41±3.16 0.196 0.823觀察A組 36 98.63±3.20 96.75±2.25 98.12±3.15 4.047 0.020 97.58±3.18 98.58±2.25 97.58±3.10 0.239 0.239觀察B組 42 98.58±3.24 95.63±1.83 97.78±2.78 13.593 0.000 97.61±3.31 97.26±1.34 97.50±3.10 0.181 0.835 F值 0.002 5.553 0.145 0.000 8.402 0.029 P值 0.998 0.005 0.865 0.999 0.000 0.972組別 n HR（次/min）

2.2 三組患兒各時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

三組患兒給藥前Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），給藥后15 min，三組患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分均上升，但三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥后30 min，三組患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分均下降，但三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），各組在給藥前、給藥后 15、30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患兒各時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（，分）

表3 三組患兒各時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（，分）

注：給藥前，觀察A組與對照組比較，q=0.541，P=0.590，觀察B組與對照組比較，q=0.416，P=0.678，觀察B組與觀察A組比較，q=0.188，P=0.852；給藥后15 min，觀察A組與對照組比較，q=0.762，P=0.449，觀察 B 組與對照組比較，q=0.315，P=0.754，觀察B組與觀察A組比較，q=0.680，P=0.499；給藥后30 min，觀察A組與對照組比較，q=1.261，P=0.211，觀察B組與對照組比較，q=0.000，P=1.000，觀察B組與觀察A組比較，q=1.261，P=0.211

組別 n 給藥前 給藥后15 min給藥后30 min F值 P值對照組 421.23±0.23 2.12±0.54 1.85±0.36 54.341 0.000觀察A組 361.26±0.26 2.20±0.35 1.76±0.25 94.575 0.000觀察B組 421.25±0.21 2.15±0.30 1.85±0.36 100.3410.000 F值 0.170 0.368 0.932 P值 0.844 0.693 0.397

2.3 三組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

三組患兒手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較（，min）

表4 三組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較（，min）

注：觀察A組手術(shù)時(shí)間與對照組比較，q=0.449，P=0.655，觀察B組與對照組比較，q=0.344，P=0.732，觀察B組與觀察A組比較，q=0.120，P=0.905；觀察A組拔管時(shí)間與對照組比較，q=0.204，P=0.839，觀察B組與對照組比較，q=0.104，P=0.918，觀察B組與觀察A組比較，q=0.101，P=0.920；觀察A組蘇醒時(shí)間與對照組比較，q=0.513，P=0.609，觀察B組與對照組比較，q=0.060，P=0.952，觀察B組與觀察A組比較，q=0.450，P=0.654

組別 n 手術(shù)時(shí)間 拔管時(shí)間 蘇醒時(shí)間對照組 42 168.58±28.63 5.12±1.32 26.67±11.37觀察A組 36 171.36±25.63 5.18±1.27 25.37±10.89觀察B組 42 170.65±26.47 5.15±1.33 26.52±11.58 F值 0.114 0.020 0.150 P值 0.892 0.980 0.861

2.4 三組患兒分離焦慮評(píng)分、兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分比較

觀察B組的分離焦慮評(píng)分最高，其次是觀察A組，三組的分離焦慮評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察B組的兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分最低，其次為觀察A組，三組的兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組患兒分離焦慮評(píng)分、兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分比較（，分）

表5 三組患兒分離焦慮評(píng)分、兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分比較（，分）

注：觀察A組分離焦慮評(píng)分與對照組比較，q=2.066，P=0.042，觀察B組與對照組比較，q=2.500，P=0.014，觀察B組與觀察A組比較，q=1.440，P=0.154；觀察A組兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分與對照組比較，q=2.408，P=0.018，觀察B組與對照組比較，q=5.240，P=0.000，觀察B組與觀察A組比較，q=4.685，P=0.000

組別 n 分離焦慮評(píng)分 兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分對照組 42 2.98±0.41 4.86±0.77觀察A組 36 3.16±0.35 4.52±0.38觀察B組 42 3.44±1.12 4.23±0.12 F值 4.211 16.309 P值 0.017 0.000

2.5 三組患兒蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組在蘇醒期發(fā)生了4例心動(dòng)過緩，觀察A組在蘇醒期發(fā)生了3例心動(dòng)過緩，觀察B組在蘇醒期發(fā)生2例心動(dòng)過緩，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組在蘇醒期發(fā)生了1例低血壓，觀察A組與觀察B組均未發(fā)生低血壓，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患兒均未發(fā)生譫妄。

3 討論

由于兒童在牙科疾病治療的過程中容易恐懼，導(dǎo)致治療效果不當(dāng)且容易使患兒對牙科疾病的治療過程產(chǎn)生一定抗拒，鎮(zhèn)靜藥物是低齡兒童的下牙病治療中必不可少的一部分，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物運(yùn)用對兒童牙科治療具有積極意義[9-10]。近年來臨床上常見鎮(zhèn)靜藥物有異丙酚、咪唑安定、水合氯醛等，主要的給藥方式有肌內(nèi)注射、靜脈靜滴、鼻內(nèi)給藥等[11-12]。右美托咪定作為一種有效的α2受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，運(yùn)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇期拔管、麻醉誘導(dǎo)等臨床治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，近年來的研究顯示較低劑量運(yùn)用于兒童牙科具有一定的可行性，但具體的用量仍需繼續(xù)討論[13]。

本研究結(jié)果顯示，2 μg/kg的鼻噴右美托咪定與靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg對HR及SpO2的影響相當(dāng)，三組患兒在給藥前、給藥后15、30 min的HR、SpO2均處于正常范圍內(nèi)，且對照組、觀察B組患兒在HR的下降幅度較觀察A組均大，對患兒的心率影響相對較大，但三組患兒在治療中的心率均在正常范圍，在藥理學(xué)角度來看均相對安全。且三組在治療中的SpO2的變化幅度均不大，2 μg/kg的鼻噴右美托咪定運(yùn)用對血氧飽和度的影響也較小，在兒童下牙病的鎮(zhèn)靜中具有較好的效果，且鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于1 μg/kg的鼻噴右美托咪，與靜脈滴注1 μg/kg右美托咪定的效果相當(dāng)，可以作為臨床中的用藥參考。鼻噴右美托咪定與靜脈注射的方式更容易被兒童接受，方法更為簡單，雖鼻噴的給藥方式較靜脈滴注給藥在藥物吸收利用率、藥物濃度、患兒鼻黏膜狀態(tài)均有關(guān)，也有可能出現(xiàn)從鼻腔流出等情況，但由于劑量較為均衡，且對患兒兩個(gè)鼻腔均進(jìn)行給藥，藥物利用率也較為理想，因此起到了較為可觀的鎮(zhèn)靜作用[14]。右美托咪定作為一種無色無味的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以通過對腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，對交感神經(jīng)起到抑制作用，減少疼痛物質(zhì)的傳遞，且起效快、半衰期也較短，在代謝中會(huì)成為無活性的物質(zhì)，減少在代謝中肝臟的負(fù)擔(dān)，對患兒的心臟功能影響也較小[15]。傳統(tǒng)的靜脈滴注對牙科治療患兒的心理上也會(huì)造成一定的壓力，而鼻滴右美托咪定的方式也顯示出觀察B組在給藥后的各時(shí)間段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與對照組及觀察A組之間的差異較小，且觀察B組的分離焦慮評(píng)分、兒童麻醉誘導(dǎo)合作評(píng)分情況均優(yōu)于觀察A組與對照組，表面鼻滴給藥方式運(yùn)用兒童牙科患者術(shù)前鎮(zhèn)定的優(yōu)勢[16]。對治療中的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間的影響也較小，提示鼻噴右美托咪定對患兒牙病的治療中起到較好的鎮(zhèn)靜作用。但本研究中樣本量較少，藥物劑量也較為限制，今后應(yīng)開展多病例多中心長時(shí)間跨度的研究以在兒童牙科的術(shù)前鎮(zhèn)靜中給予更加優(yōu)越的給藥方式及劑量選擇參考。

綜上所述，鼻噴右美托咪定在兒童牙科患者術(shù)前鎮(zhèn)靜中有較好的效果，對患兒心率、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間影響小，也可減少患兒術(shù)中分離焦慮。