動脈內機械取栓治療急性后循環缺血性腦卒中臨床效果及預后影響因素分析

李卓衛

廣東省佛山市南海區人民醫院神經內科，廣東佛山 528200

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是臨床常見的腦血管疾病，具有高發病率、高死亡率及高致殘率的特點[1]。其中急性后循環缺血性腦卒中在AIS中的占比約為20%[2]。影像學檢查分析顯示AIS患者缺血半暗帶腦組織尚未完全壞死，及時恢復血供能挽救半暗帶腦組織的可逆性損傷[3]。溶栓治療是AIS治療的重要方法，但其有嚴格的時間窗限制，且對大血管梗死的溶栓效果不夠理想[4]。而機械取栓治療是一種新型的血管內介入治療方式，能通過機械取栓的方式去除血栓，再通閉塞血管。既往研究顯示[5]，動脈內機械取栓對急性前循環缺血性腦卒中具有較高的血管再通率。但是前循環和后循環血管解剖存在一定的差異，目前關于急性后循環缺血性腦卒中應用機械取栓治療的療效和預后情況的相關研究不多。本研究對動脈內機械取栓治療急性后循環缺血性腦卒中臨床效果進行了探討，并分析其預后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2020年12月佛山市南海區人民醫院神經內科收治的58例急性后循環缺血性腦卒中患者為研究對象，其中男33例，女25例，年齡50～85歲，平均（58.8±6.2）歲，發病到入院時間為 0.5～ 18.7 h，平均（6.5±2.1）h，腦卒中量表（NIHSS）評分為5～30分，平均（14.1±2.5）分。

納入標準：①經臨床診斷為急性后循環缺血性腦卒中[6]，行動脈內機械取栓治療；②年齡＞18歲；③NIHSS[7]評分＞3分；④患者或家屬同意參與研究。排除標準：①存在腦出血；②存在顱內腫瘤疾病或者血管畸形；③有凝血障礙等血液系統疾??；④患者及家屬不同意。

根據改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）[8]評定的患者術后3個月的預后情況，并根據患者預后情況將患者分為預后良好組（n=32，mRS≤2分）和預后不良組（n=26，mRS＞2分）。

1.2 方法

所有患者在急診確定為急性腦卒中進入綠道后，給予指尖血糖、心電圖、頭顱CT和CTA，排除腦出血，明確大血管狹窄或閉塞，對于時間窗內符合靜脈溶栓的患者，予以靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療，并橋接取栓治療。治療時，患者取仰臥位，局部麻醉或全身麻醉下進行。在西門子公司的Artis Zeego型血管造影機引導下先用改良Seldinger技術進行股動脈穿刺，置入6～8 F導管鞘進行腦血管造影檢查，觀察閉塞血管的具體位置、長度以及側支循環代償等病變詳細情況。在導絲引導下置入CAT-6遠端通路導管、PRO-18微導管，并沿著導管將Travo支架緩慢放入閉塞的病變位置，確認位置適宜后打開Travo支架，恢復血流并靜待5 min左右，即可小心的回拉支架以取出血栓。取出后再次進行血管造影檢查，觀察血流的改善情況，若無明顯改善，則可重復進行取栓治療。在術后常規進行營養神經、血壓管理、抗血小板等處理。

1.3 觀察指標及評價標準

①運用改良腦梗死溶栓血流分級系統（Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）[9]評估患者的臨床療效，統計血管再通成功率和相關并發癥情況。其中mTICI≥2b級即可視為血管再通成功。②統計所有患者的性別、年齡、基礎病、吸煙史、發病至手術時間、術前NIHSS評分、術前后循環阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score of the Posterior circulation，pc-ASPECTS）、血栓段長度、取栓次數、穿刺至血管再通用時以及血管再通分級等資料，比較分析預后良好組和預后不良組患者的相關資料，并對急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療預后不良的影響因素進行單因素和多因素分析。

1.4 統計學處理

將研究數據輸入SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，用logistic多因素回歸分析急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療預后不良的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療的療效分析

58例急性后循環缺血性腦卒中患者的動脈內機械取栓治療中取栓次數在1～4次，平均（2.2±0.5）次，治療后血管再通成功率為93.10%（54/58），其中mTICI 3級29例，mTICI 2b級25例，mTICI 2a級4例。58例患者中出現缺血再灌注損傷3例、腦血管痙攣2例、血管夾層及穿刺部位血腫各1例，并發癥總發生率為12.06%（7/58）。

2.2 兩組不同預后患者的相關資料比較

兩組患者的合并高血壓、發病至手術時間、術前NIHSS評分、血栓段長度、術前pc-ASPECTS評分以及血管再通分級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其他資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同預后患者的相關資料比較

2.3 急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療預后影響因素的logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，發病至手術時間延長、術前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS評分以及血管再通分級低是急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療預后不良的危險因素。見表2。

表2 急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療預后影響因素的logistic回歸分析

3 討論

機械取栓治療通過在血栓位置放入取栓支架，將血栓拖拽運送至血管外，解除血管閉塞或狹窄。與靜脈溶栓相比，見效更快，且對于治療時間窗的要求沒有那么嚴格。既往研究顯示機械取栓治療能提高前循環腦卒中患者閉塞血管的短期再通率，尤其對于大血管閉塞的應用效果明顯。而在急性后循環缺血性腦卒中患者中，常規靜脈溶栓的血管再通率僅在50%左右[10]。本研究對機械取栓治療急性后循環缺血性腦卒中效果進行了探討，結果顯示58例患者動脈內機械取栓治療的血管再通成功率為93.10%，其中32例（55.17%）患者預后良好。這與李青松等[11]的研究結果相近，顯示動脈內機械取栓治療的血管再通率較高，效果顯著。急性后循環缺血性腦卒中患者取栓治療后的預后情況是臨床關注的重點問題之一，本研究對其預后的相關影響因素進行了探討，結果顯示發病至手術時間延長、術前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS評分以及血管再通分級低是急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療預后不良的危險因素。隨著發病至手術時間的延長，顱內壓持續升高，患者缺血性卒中造成的腦組織損傷越重，因此預后不佳[12]。而術前NIHSS評分反映的是神經功能損傷程度，pc-ASPECTS評分是評估后循環腦梗死面積的指標，神經功能損傷程度重，后循環腦梗死面積大，則患者的預后不理想，提示術前NIHSS評分和pc-ASPECTS評分可作為急性后循環缺血性腦卒中患者取栓治療預后的預測指標之一，同時這一結果也再次驗證了AIS患者手術治療時效的重要性[13]。臨床治療中需不斷優化完善AIS的診療流程，提高救治效率，促使患者盡早進行取栓治療，以預防腦組織的進一步損傷，從而改善患者預后。而血管再通決定了缺血性腦組織的再灌注情況，血管再通的等級越高，則血流再灌注情況越好，也意味著缺血半暗帶神經元可逆性損傷的恢復概率越大[14]。本研究也顯示良好的血管再通分級是患者預后的保護因素，與李作鵬等[15]研究結果相符，故而醫師在臨床治療中需提升自身的取栓手術操作技能水平，以獲得更好的血管再通效果，促進患者神經功能的恢復。不過本研究中納入的患者樣本量較少，因此可能造成結果存在一定的偏差，且本研究中未對阻塞血管的直徑、血栓的病理性質等資料進行納入分析，對患者預后影響因素考慮的不夠全面，后續還要擴大樣本量對動脈內機械取栓治療預后的影響因素進行深入全面的探討。

綜上所述，急性后循環缺血性腦卒中采用動脈內機械取栓治療具有較高的血管再通率，發病至手術時間延長、術前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS評分以及血管再通分級低是急性后循環缺血性腦卒中患者動脈內機械取栓治療預后不良的危險因素。