遠程藥學管理對冠心病伴高血壓患者治療依從性及預后的改善效果研究

馮紀訥 陳 偉 李文芬 王成華 趙倩倩 劉 偉 孫克浩 譚偉強 高燕芬

1.山東省臨朐縣人民醫院心內科，山東臨朐 262600；2.山東省臨朐縣辛寨中心衛生院，山東臨朐 262600；3.山東省臨朐縣蔣峪中心衛生院，山東臨朐 262600；4.山東省臨朐縣九山中心衛生院，山東臨朐 262600

高血壓在冠心病發生發展中發揮重要作用，冠心病合并高血壓者發生心臟猝死、急性心肌梗死等心血管不良事件風險顯著增加，預后更差[1-2]。因此，進行規范、長期持續治療對患者預后至關重要。但研究顯示患者易發生用藥差錯現象，更關鍵的是超過一半的患者存在嚴重的依從性問題[3-4]。臨床亟需進一步優化患者用藥合理性、安全性和依從性。遠程醫學是近年來興起的一種新型醫療服務方式，醫療人員可于遠距離條件下，通過通信與電子信息技術向患者維持、提供醫療服務[5-6]。本研究旨在探討遠程藥學管理模式在冠心病伴高血壓患者藥物治療期間的應用效果，為冠心病伴高血壓的臨床治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2019年1月至2020年1月臨朐縣人民醫院收治的86例冠心病伴高血壓患者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各43例。觀察組男23例，女20例；年齡43～69歲，平均（60.4±8.5）歲；病程1～9年，平均（5.4±2.2）年；對照組男21例，女22例；年齡41～71歲，平均（62.5±9.2）歲；病程1～10年，平均（5.2±2.4）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標準：①符合冠心病伴高血壓臨床診斷標準[7]；②臨床資料完善；③可積極配合本次研究；④患者與家屬皆知情且同意本研究。排除標準：①合并嚴重器質性疾病者；②無法保證穩定聯系者；③認知障礙、溝通障礙及精神疾病者。本研究經我院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

對照組給予常規用藥干預，包括對患者進行基本情況分析，掌握其合并用藥情況、用藥禁忌證、腎功能等；制訂用藥方案，根據患者近期用藥狀況及疾病變化情況，分析藥物效果，并對治療方案進行相應調整，以提升治療效果；對患者進行常規用藥教育，囑患者按醫囑規律服藥，講解可能出現的不良反應、處理方法等；解答患者提出的疑問等。

觀察組在對照組的基礎上，應用遠程藥學管理模式，方法如下：①定期開展電話隨訪。掌握患者疾病控制情況，明確治療效果，囑患者疾病控制狀況及藥物選用方法，以提升患者用藥的有效性及科學性。②多途徑用藥教育。通過發放健康知識手冊、開展健康知識講座、視頻講解、網絡健康知識共享等方式，向患者進行疾病知識、用藥方法、注意事項等健康宣教。與患者保持良好聯系，可通過微信群或QQ群定期發布用藥相關知識，及時回答患者疑問，解決患者日常用藥問題。③監督、指導患者用藥。通過微信群或QQ群了解患者用藥情況，并囑患者按時服藥，以免發生漏服、忘服、多服現象。并進行必要的指導，如阿司匹林腸溶片可引起腸胃不良反應，需飯后溫水服用，切忌空腹服用；告知患者部分藥物的搭配禁忌證，如琥珀酸美托洛爾不可與普羅帕酮、胺碘酮、巴比妥類藥物等合用，以免影響到琥珀酸美托洛爾血藥濃度，進而降低療效或引起中毒。④不良反應管理。囑患者飯后服用，加強對有消化道出血史患者的重視，以降低該藥對患者機體的影響。依姆多使用初期，可發生頭痛現象，或伴有惡心等癥狀，而持續用藥后，均可自行消失。另外，臨床藥師還應告知患者出現不良反應后相應的處理方法，以緩解其恐懼、緊張情緒。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者均進行1年的隨訪，在隨訪結束時評估患者治療依從性、血壓控制率、生活質量評分、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACCE）發生率。（1）依從性：用調查問卷[4]評價，包括 ①服藥方面。是否遵醫囑按時服藥，是否按規定劑量服用，是否更換藥物種類，是否每天堅持檢測血壓；②運動訓練。每天是否堅持運動，運動時間是否＞20 min；③生活方式。是否戒煙戒酒，是否按指導飲食，生活習慣是否規律。每部分內容分為依從和不依從，每一項均依從者評價為依從。（2）血壓控制率：為血壓達標（血壓值低于140/90 mmHg）人數占總人數的百分比。（3）生活質量：采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey, SF-36）[3]評估，包括患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和心理健康8個維度。采用李克累加法計算各維度以及生理健康（PCS）和心理健康（MCS）的轉換分數，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行數據統計分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本配t檢驗，同組前后比較采用配對t檢驗比較。檢驗水準選取雙側α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預1年后治療依從性比較

干預1年后，觀察組服藥依從性、運動訓練依從性及生活方式改善依從性均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預1年后治療依從性比較[n（%）]

2.2 兩組干預前后血壓控制情況比較

干預前，兩組患者血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組收縮壓和舒張壓均較治療前顯著降低，且觀察組收縮壓和舒張壓明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預1年后，觀察組血壓控制率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血壓控制情況比較

2.3 兩組干預前后生活質量變化比較

干預前，兩組患者SF-36評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組SF-36評分均較治療前顯著升高，且觀察組SF-36評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-36評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后SF-36評分比較（，分）

組別 n 干預前 干預后 t值 P值觀察組 43 50.73±10.08 78.50±11.52 11.911 0.000對照組 43 51.45±9.77 67.81±10.30 7.518 0.000 t值 0.373 4.545 P值 0.710 0.000

2.4 兩組干預期間MACCE發生率比較

觀察組發生MACCE 1例，發生率為2.33%，對照組發生MACCE 7例，發生率為16.28%，觀察組MACCE發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.962，P=0.026）。

3 討論

近年來，我國老齡化進程的不斷加速導致國內心血管疾病發病率呈快速增長趨勢[8-9]。冠心病合并高血壓患者，在高血壓的影響下，其冠狀動脈粥樣硬化性病變及惡化速度顯著加快，進而引發心絞痛，甚至發生心臟猝死、急性心肌梗死等心血管事件[10-11]。臨床長期研究表明，合理用藥對患者血壓的控制、心血管事件的預防具有重要作用。

遠程藥學管理經過臨床不斷的實踐、改進已逐漸完善，其在臨床上的應用已獲得國際上的認可，尤其是在慢性疾病治療中[12]。目前關于遠程藥學管理在冠心病合并高血壓患者中的應用研究尚不多見，特別是國內暫無相關報道。本研究根據冠心病合并高血壓患者的臨床特點，制訂了針對性的遠程藥學管理模式，并進行隨機對照研究驗證。研究結果表明，遠程藥學管理模式在冠心病合并高血壓患者治療管理中具有顯著應用效果，可有效改善患者治療依從性及預后。

規范、規律的長期治療是控制血壓的關鍵環節，而研究表明，超過一半的冠心病合并高血壓患者在院外自我管理中依從性很差[13]。本研究也顯示對照組中超過60%患者存在治療依從性不佳問題。而觀察組患者給予遠程藥學管理后，服藥依從性（81.40%）、運動訓練依從性（88.37%）及生活方式改善依從性（72.09%）均顯著高于對照組，血壓明顯降低，血壓控制率顯著提高。這說明遠程藥學管理可有效改善患者治療依從性，提高患者血壓控制效果。既往汪敏等[14]的研究對患者進行長期延續性護理，也能有效提高患者依從性，但傳統的管理模式存在許多局限性，包括經濟成本高、具有不可視性、受地域以及?？漆t護資源的限制等。而遠程藥學管理借助先進的互聯網技術，可打破時間空間的限制，可依據患者病情特點及身體狀況，向其提供專業化、個性化用藥服務，如用藥咨詢、藥物復審、遠程監督等，這不僅可彌補部分地區醫療服務的不足，還可保障用藥的安全性與合理性，解決藥師資源缺乏的問題[15]。Stefano等[16]的研究也顯示基于移動醫療遠程管理能夠有效改善高血壓患者的血壓控制情況。本研究結果顯示，遠程藥學管理模式在冠心病伴高血壓治療中可有效提升患者用藥的科學性，減少用藥差錯的發生，具有更大的優勢和廣闊前景。

本研究進一步觀察了兩組預后情況，結果顯示，觀察組生活質量改善顯著優于對照組，心血管事件發生率顯著低于對照組。這提示遠程藥學管理模式可有效改善患者預后，具有顯著臨床價值。但本研究不足之處在于其單中心和小樣本量的局限性，此外研究還缺乏長期隨訪，以充分分析遠程藥學管理對患者預后的影響。這是未來進一步需要解決的問題。

綜上所述，遠程藥學管理可有效對冠心病伴高血壓患者治療依從性，提高血壓控制率及生活質量并改善預后。