成人隱匿性自身免疫性糖尿病漏診為2型糖尿病的原因分析及干預對策研究

陳思睿 韓亞娟

廣州醫科大學附屬市八醫院內分泌科，廣東廣州 510400

1型 糖 尿 病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）好發于兒童和青少年人群中，能發生在不同年齡段患者中[1]。由于T1DM起病急劇，體內胰島素絕對不足，導致患者酮癥酸中毒發生率較高。T1DM發病機制復雜，普遍認為與自身免疫系統缺陷、病毒感染及遺傳因素等有關，臨床多表現為多飲、多食及多尿等，對患者的健康影響較大[2]。多數研究者認為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）是 TIDM 的一種特殊類型，因為這類糖尿病是與T1DM的自身免疫發病機制相同，是由免疫破壞胰島β細胞引起的胰島素缺乏所致，但它的起病具有隱匿、遲發的特點[3-4]。因此，本研究選擇2018年4月至2020年1月的LADA患者72例為對象，探討LADA漏診為T2DM的原因及干預對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣方法，選擇廣州醫科大學附屬市八醫院內分泌科2018年4月至2020年1月的72例LADA患者為對象，所有患者入院后均完善有關檢查，根據患者是否漏診為T2DM分為漏診組（n=42）與非漏診組（n=30）。納入標準：①符合LADA診斷標準[5]，患者均經臨床檢查最終確診，且入組患者具有代表性；②能完成相關生化指標、影像及超聲檢查，且患者均可耐受；③具有完整的一般資料與隨訪資料。排除標準：①合并凝血功能異常、伴有自身免疫系統疾病；②血液系統疾病、嚴重肝腎功能異常者；③精神異常、器質性疾病或認知水平障礙者。

1.2 方法

所有患者入院后均完善有關檢查，查閱兩組病歷資料，統計患者年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體[包括：谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody，GAD-Ab）、胰島細胞抗體（islet cell antibody，ICA）、胰島素自身抗體（insulin autoantibody，IAA）及胰島細胞抗體（islet cell antibody，ICA）-免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）]、血脂（三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白）、胰島功能（C肽和胰島素）、腎功能（肌酐、腎小球濾過率、尿蛋白定性）、尿酮體、眼底檢查、頸動脈彩超、是否用藥等，并完成單因素及多因素logistic分析，針對可能的原因制訂相應的干預對策[6]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，行t檢驗，對LADA患者漏診的可能影響因素進行單因素及多因素logistic分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LADA患者漏診為T2DM影響單因素分析

單因素結果表明：LADA漏診為T2DM與三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐、腎小球濾過率、尿酮體、眼底檢查、頸動脈彩超、用藥情況差異無統計學意義（P＞0.05）；與年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體GAD-Ab、ICA、IAA及ICA-IgG、胰島功能C肽和胰島素差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 LADA患者漏診為T2DM影響單因素分析[，n （%）]

表1 LADA患者漏診為T2DM影響單因素分析[，n （%）]

影響單因素 漏診組（n=42）非漏診組（n=30） χ2/t值 P值性別 男 24（57.14） 18（60.00） 0.515 0.781女 18（42.86） 12（40.00）年齡（歲） 63.98±5.4554.26±5.49 6.291 0.000病程（年） 9.98±1.12 6.05±1.17 8.092 0.000 BMI（kg/m2） 26.23±2.1523.31±2.17 7.326 0.000三酰甘油（mmol/L） 2.29±0.31 231±0.32 0.947 0.515總膽固醇（mmol/L） 3.26±0.52 3.28±0.54 0.882 0.923低密度脂蛋白（mmol/L）2.68±0.41 2.71±0.43 0.926 0.857 GAD-Ab（mmol/L） 6.21±0.52 3.45±0.36 7.392 0.000 ICA陽性 15（35.71） 22（73.33） 5.451 0.000 IAA陽性 17（40.48） 24（80.00） 7.023 0.000 ICA-IgG陽性 16（38.10） 21（70.00） 5.68 0.000肌酐（μmol/L） 60.63±3.2061.06±3.24 1.213 0.661腎小球濾過率（ml/min）54.69±4.6155.15±4.63 0.984 0.638尿蛋白定性 陽性 24（57.14） 18（60.00） 1.314 0.661陰性 18（42.88） 12（40.00）頸動脈超聲 有 12（24.57） 9（30.00） 0.737 0.398無 30（71.43） 21（70.00）眼底檢查 有 9（21.43） 6（20.00） 0.982 0.414無 33（78.57） 24（80.00）尿酮體 陽性 16（38.10） 5（16.67） 0.437 0.559陰性 26（61.90） 25（83.33）C 肽（ng/ml） 3.41±0.31 1.21±0.26 8.392 0.000胰島素（μU/ml） 7.39±0.32 13.24±0.64 6.631 0.000是否用藥 是 10（23.81） 9（30.00） 1.129 0.693否 32（76.19） 21（70.00）

2.2 LADA患者漏診為T2DM影響因素賦值說明

對單因素分析有意義的6項危險因素進行賦值，賦值水準a=0.571，對LADA患者漏診為T2DM影響因素行logistic回歸分析，見表2。

表2 LADA患者漏診為T2DM影響因素賦值表

2.3 LADA患者漏診為T2DM影響多因素logistic分析

多因素logistic分析結果表明，LADA漏診為T2DM的獨立危險因素為：年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體GAD-Ab、ICA、IAA及ICA-IgG、胰島功能C肽和胰島素（P＜0.05），見表3。

表3 LADA患者漏診為T2DM影響多因素logistic分析

3 討論

LADA雖然與T1DM的自身免疫發病機制相同，但它不同于經典的T1DM（年輕起病，消瘦，早期即可出現酮癥酸中毒，終身需要依賴胰島素治療等），是一種成年起病并且進展相對緩慢的自身免疫糖尿病，在某些臨床表現方面與T2DM類似，所以極易誤診為T2DM[7]。①起病年齡：LADA可發生在＞15歲的任何年齡。很多醫生習慣用年齡去區分T1DM和T2DM，認為年輕起病為T1DM，成年起病則為T2DM。本組起病年齡為60歲左右，按常理思考即誤診為T2DM[8]；②LADA雖然屬于自身免疫性疾病，發病機制與T1DM類似，但是LADA的病程可分為非胰島素依賴期和胰島素依賴期。在非胰島素依賴期，體內仍有一定數量的胰島β細胞分泌胰島素，因此在疾病早期可以通過飲食運動調節或者口服少許的降糖藥物即可控制血糖，從而不需要胰島素治療[9]。并且在發病6個月內或更長的時間內，若無特殊應激狀態下，可無酮癥酸中毒發生，這點與T2DM發展病程相似。本組患者中有長達十余年病程被診斷為T2DM，與以上原因有一定關系[10]；③BMI的誤導。曾有學者將BMI＜25 kg/m2和＞21 kg/m2視為LADA的診斷標準之一[11]。但近年來大量研究表明[12]，LADA的平均BMI＞25 kg/m2，與T2DM患者無顯著差異性，因此肥胖并非排除LADA的依據。

本研究中，72例糖尿病患者42例漏診為T2DM，漏診率為58.33%。單因素及多因素logistic分析結果表明：LADA漏診為T2DM與三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酐、腎小球濾過率、尿酮體、眼底檢查、頸動脈彩超、用藥情況差異無統計學意義（P＞0.05）；LADA漏診為T2DM的獨立危險因素為：年齡、病程、BMI、糖尿病自身抗體GADAb、ICA、IAA及ICA-IgG、胰島功能C肽和胰島素（P＜0.05）。本研究結果提示，LADA患者漏診為T2DM漏診率較高，且原因相對較多，不同原因能相互作用、相互影響，導致患者診療難度較大。國內學者以LADA患者為對象，設為觀察組；選擇同期健康體檢者作為對照組。兩組均完成血脂、氧化應激指標水平測定，結果表明：LADA患者具有獨特的氧化應激及抗氧化機制，短期血糖控制有助于改善氧化應激。為了降低LADA漏診為T2DM的漏診率，應采取相應的措施進行干預，具體如下：①對于不明原因消瘦、尿潴留、外陰瘙癢或皮膚感覺異常或反復泌尿系統感染患者，應考慮糖尿病可能，盡早行血糖等糖尿病常規檢查，加強糖尿病自身抗體檢測及胰島素功能檢查，幫助患者盡早確定糖尿病類型[13]；②接診患者應提高患者對LADA、T2DM認識，認真采集病史，建立整體觀念，避免片面的診斷思維，診斷思路要嚴謹，避免單一的根據首發臨床診治就以單科疾病先入為主[14]；③加強居民LADA和T2DM相關知識宣傳教育，加強糖尿病的自我監測，對于異常患者及時就醫治療，幫助患者早期確診，為臨床診療提供參考[15]。但是，本研究中亦存在諸多局限性，一方面限于研究納入病例數較少，均需要大樣本量驗證；另一方面，對患者數據進行分析、統計時存在一定人為誤差，均需要進一步研究與探討。

綜上所述，LADA患者漏診為T2DM原因較多，且不同原因可相互作用、相互影響，應根據上述可能的原因采取相應的干預對策，降低臨床漏診率。