火針聯合外用藥治療白癜風的Meta分析

王 芳 趙 靜 楊志波

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005

白癜風是一種局限性或泛發性色素脫失性皮膚病，發病機制復雜，涉及免疫、遺傳、精神、氧化應激等多方面因素，目前尚未完全清楚。其發病率為1%～3%，且有逐漸上升趨勢[1]。本病易診難治，目前西醫治療手段主要為外用藥物及激光治療。近年來，有多項臨床研究顯示火針在治療各型白癜風皮損方面療效顯著，火針聯合外用藥物療效明顯優于單用外用藥效果，本文通過檢索各專業數據庫，收集國內外關于火針治療白癜風相關臨床研究，運用Meta系統分析其療效和安全性，為白癜風治療提供進一步循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 文獻檢索范圍：以電子檢索為主，中文檢索中國知網、萬方數據庫、維普學術期刊，外文檢索SinoMed、Pubmed、theCochraneLibrary等搜索引擎，檢索時限設定為2014年～2020年。以“火針”“毫火針”“白癜風”“療效”“臨床觀察”為中文檢索詞，以“vitiligo”“burning needle”“treatment effect”“clinical observation”為英文檢索詞，將以上檢索詞進行邏輯組合，作為關鍵詞，然后分別進行主題詞、標題、摘要、全文的檢索。

1.2 方法

1.2.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究類型：火針聯合外用藥治療白癜風的臨床隨機對照試驗(RCTS)；②研究對象：納入文獻研究的白癜風患者需為臨床診斷確切并有明顯療效標準的患者，年齡和病程及分期不限；③干預措施：實驗組采用火針聯合外用藥，火針針刺入皮損處；對照組單用外用藥涂于皮損處，火針針具可為傳統的粗頭，也可為改良的毫火針；外用藥包括臨床常用的鈣調磷酸酶抑制劑類如他克莫司軟膏、糖皮質激素類如鹵米松軟膏和各中醫院自制的中藥酊劑。

排除標準：①不符合上述納入標準的論文。②兩組療程少于12周；③錄入資料中的數據過于粗糙或不充分；④重復發表文獻；⑤會議文章、專利成果或僅可獲取部分內容而無法獲取全文的文章。

1.2.2 文獻質量評價 由兩名工作人員參考Cochrane系統評價手冊中關于RCT的Jadad量表記分法作為質量評價標準，各自獨立對納入的文獻進行質量評價，評價標準如下：①隨機分組及分組方法是否被提及；②實驗中是否采用了盲法及隱藏分配；③有無登記失訪或退出。滿足條件的文獻記為2分，不正確記為0分，不清楚記為1分，相加以總分≥3分為高質量文獻[2]，倘若評價意見不一致，可邀請第三方工作人員共同商討解決。

1.2.3 資料提取和評價指標 由兩名文獻篩選人員根據上述文獻納入和排除標準，對檢索到的文獻各自進行獨立篩選及數據提取，選取完后進行交叉核對，若遇到分歧，則兩人共同商討裁定。收錄文獻應獲得以下特征數據：①文獻發表時間、文章標題、第一作者姓名、研究時限；②研究設計包括隨機方法、分組、實驗干預措施、應用盲目性等；③研究內容：包括火針聯合其它外用藥治療白癜風的療程、病例數、干預對照措施、有效率和不良反應；④有效率作為療效評價指標進行統計。

1.3 統計學分析 使用Cochrane提供的Revman5.3統計軟件進行數據分析。首先對納入研究的異質性進行檢驗，根據Revman計算的I2值和P值確定異質性。如果P>0.1和I2<50表明有小程度的異質性，可以合并納入的文獻數據。如果P<0.1，I2>50，表示研究之間的異質性過大，不適合進行合并計算效應量，對于異質性過大則需要對原始研究的文獻仔細閱讀，探討異質性的可能來源，并選用亞組分析、Meta回歸等方法進行異質性的識別。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本文納入的文章均為隨機對照研究，檢索6個最常用的中英文數據庫，共計檢出相關文獻102篇，其中CNKI22篇；萬方15篇；維普11篇；SinoMed 47篇；Pubmed 5篇；Cochrane Library 2篇。剔除重復文章55篇后，刪除重復文獻后對剩余47篇進行標題和摘要的閱讀，去除動物實驗、細胞實驗、綜述類等文獻30篇，對剩余17篇文獻進行全文閱讀，排除不符合納入標準及非隨機對照實驗的文獻8篇，最終納入文獻9篇，總計678例患者，具體流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入對象的基本特征與文獻的質量分析 共納入9篇文章[3-11]，涉及9項隨機對照試驗，678例白癜風患者。所有的研究都是在中國境內進行，且都發表在中文期刊上，5項研究是火針聯合他克莫司軟膏治療對比單用他克莫司軟膏治療白癜風，2項研究是火針聯合鹵米松治療對比單用鹵米松軟膏治療白癜風，2項研究是火針聯合中藥酊劑治療對比單用鹵米松軟膏治療白癜風，療程為3～6月。按Jadad量表記分法，對納入的9篇文獻進行閱讀歸納，均為隨機對照實驗，有4篇研究明確提及采用計算機或隨機數字表產生隨機序列，1篇研究按就診順序產生隨機序列。沒有一項研究報告了隨機序列行是否隱藏在分配中。由于火針療法沒有辦法實施安慰劑治療，因此所有錄入的文章都未對試驗者和受試者進行盲法，也沒有研究報導是否對結果評判者實施盲法。所有文章都未對研究方案進行注冊，因而無法判定是否存在選擇性結局報導。三個測試提到了脫落的情況，原因沒有提到。3個有隨訪。納入文獻中的其他基線條件大體是一致的。納入文獻的基本特征見表1，總體和個體偏倚風險評估圖見圖2和圖3。

表1 納入文獻的基本特征表

圖2 總體偏倚風險評估圖

圖3 個體偏倚風險評估圖

2.3 療效評價

2.3.1 總有效率 對收集到的文獻中的統計指標進行異質性檢驗，I2=2%，P=0.42，表明實驗統計指標之間的異質性可以接受，并采用固定效應模型進行薈萃分析。研究結果顯示Z=5.87，P<0.00001，提示采用火針聯合外用藥治療白癜風與單純使用外用藥治療白癜風有效率不同，兩者差異具有統計學意義，且RR=1.25，RR95%CI為(1.16～1.35)，提示采取火針結合外用藥治療白癜風有效率是單用外用藥治療白癜風有效率的1.25倍，具體見圖4。

圖4 火針治療白癜風療效meta分析的森林圖

2.3.2 發表偏倚性 分析應用RevMan5.2軟件繪制倒漏斗圖檢測發表性偏移，以RR為x軸，log[RR]為y軸，漏斗圖顯示散點圖左右不對稱，提示存在一定程度的發表性偏倚，詳見圖5。因為同時納入原始研究數量較少，所以可能會因散點個數過少，由于誤差致使漏斗圖不對稱的情形出現。

圖5 納入文獻發表偏倚漏斗圖

2.3.3 不良反應 納入的9篇文獻中，有6篇文獻提出在火針治療后局部出現輕微瘙癢、潮紅、刺痛，均于火針治療后數小時內好轉或消失，不影響療效。在火針聯合他克莫司組中的兩篇文章，都沒有提到不良反應。火針聯合鹵米松治療組中，有1例患者出現顯著炎癥性反應，經抗炎醫治后痊愈。

3 討論

目前白癜風的發病機制還沒有明確，盡管其醫治方式良多，但療效不一，因此而其有用醫治方式的尋找是治療白癜風疾病的重點。中醫認為其病機為風邪搏于肌膚[12]，氣血不和、血虛熱盛、衛氣阻塞毛孔、肌膚失養。中藥、針刺、灸法均對白癜風治療有一定效果，火針療法屬于中醫外治療法，是將針具針尖燒紅后快速刺入皮損部位以治療疾病的方法。其具有“引火助陽”之功，通過針體將能量通過腧穴和經脈直接導入人體，達到溫經散寒、補益陽氣、調和氣血，使局部氣血暢通，從而治療白癜風的作用[13]。鈣調磷酸酶抑制劑、糖皮質激素還有部分中藥外用制劑本身對白癜風皮損有治療作用，而火針所具有的開通毛竅、溝通腠理等作用能讓外用藥物滲透，更好的發揮外用藥的作用。本文所納入的研究顯示，火針結合外用藥所表現的臨床效用，均高于單用外用藥。客觀評價了火針治療白癜風的療效和安全性，為火針治療白癜風的臨床應用提供參考。

現有的研究結果提示火針結合他克莫司的5個研究與單用他克莫司相比，火針結合他克莫司可以增加白斑減退的有效率，而火針聯合鹵米松軟膏的2個研究表明，與單用鹵米松相比，火針聯用鹵米松可增加白斑減退率。有關火針結合消斑酊治療的1項實驗中，火針聯用消斑酊比單用鹵米松軟膏更有用。有關火針聯合白駁酊的1項研究中，火針結合白駁酊比單用鹵米松軟膏對白斑的減退率更高。以上9項研究均在對照中突出了火針的作用，顯示了火針的有效性。經由對納入研究的綜合剖析，我們可以得出下列初步結論：運用火針可增加白斑消退的有效率，用不同的治療方式聯合火針的運用，可在臨床療效上獲得明顯效果，比單一運用一些治療方式更具優勢。但需要更多與白癜風治療相關的高質量隨機對照試驗和更大樣本量的臨床試驗提供數據支持，為評價火針治療白癜風的臨床療效提供依據。