中藥復方治療腹瀉型腸易激綜合征臨床隨機對照試驗文獻的方法學質(zhì)量和報告質(zhì)量評價

許笑梅 李 慧 唐旭東 安振濤 王永雙 楊 族

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028；3.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種廣泛流行的功能性腸病[1]，臨床以腹部疼痛或不適為主要特征，并伴有排便習慣或性狀改變，可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型[2]。IBS在全球范圍流行，我國總患病率為1.4%～11.5%[3]，其中腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）最常見[4]。眾多臨床研究提示中藥復方在治療IBS-D時具有療效顯著、安全性高等優(yōu)勢[5-6]，但文獻的質(zhì)量參差不齊。隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）是公認的循證證據(jù)等級體系中的“金標準”[7]，高質(zhì)量的RCT對于評估干預措施有效性的意義重大[8]。因此本研究從臨床RCT文獻入手，評價近5年中藥復方治療IBS-D的方法學質(zhì)量和報告質(zhì)量，以明確此類臨床試驗存在的不足，為完善試驗設計、體現(xiàn)中醫(yī)特色、促進報告規(guī)范提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法

檢索知網(wǎng)、維普、萬方、SinoMed、PubMed、Cochrane圖書館、Embase等數(shù)據(jù)庫，時間范圍從2016年1月1日至2020年12月31日。中文檢索詞包括腹瀉型腸易激綜合征、中醫(yī)藥、隨機；英文檢索詞包括IBS-D、traditional Chinese medicine、RCT等。采用主題、全文相結(jié)合的方式進行檢索。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：①研究類型為RCT；②研究對象為IBS-D患者；③干預措施：試驗組為中藥復方，對照組為陽性對照藥或安慰劑；④結(jié)局指標包括主要癥狀和（或）總體療效評價。排除標準：①重復發(fā)表；②不屬于臨床試驗類；③以外治法為干預措施；④學位論文；⑤無法閱讀全文。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名研究人員分別使用Endnote文獻管理工具篩選文獻后確定文獻一致，再各自用Excel表獨立提取，最后第三人核對。

1.4 質(zhì)量評價方法

參照Cochrane偏倚風險評估工具[9]、CONSORT聲明（2010版）[10]、CONSORT2010說明與詳述[11]、中藥復方臨床隨機對照試驗報告規(guī)范[12]，兩名研究人員獨立評價，由第三人確定信息的一致性并整理分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照檢索方法在各數(shù)據(jù)庫共檢索出1319篇初步符合標準的文獻，最終共納入103篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 方法學質(zhì)量評價

參照Cochrane偏倚風險評估工具對納入的103篇文獻的方法學做出質(zhì)量評價。見表1。

表1 方法學質(zhì)量評價[n（%）]

2.3 文獻報告質(zhì)量評價

基于CONSORT聲明（2010版）[10]的清單中的條目對納入的103篇文獻進行逐條評價。見表2。

表2 文獻報告質(zhì)量評價

2.4 文獻報告質(zhì)量補充評價

基于中藥復方臨床隨機對照試驗報告規(guī)范對納入的103篇文獻報告質(zhì)量進行補充評價。

2.4.1 中醫(yī)背景交代 本研究中在背景中提供中藥組方依據(jù)或描述所用中藥成分的現(xiàn)代藥理學依據(jù)的僅10篇，大多文獻在討論部分提及組方依據(jù)。

2.4.2 診斷標準 本研究中11篇文獻未提及診斷標準；86篇提及了西醫(yī)診斷標準，其中75篇參考羅馬診斷標準；68篇提及了中醫(yī)診斷標準或辨證分型，其中37篇參考《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》，14篇參考了《中藥新藥研究指導原則》，26篇參考了其他文獻。

2.4.3 中醫(yī)證型研究 本研究中共45篇提及中醫(yī)辨證分型，涉及12種中醫(yī)證型。見表3。

表3 中醫(yī)證型研究

2.4.4 干預措施 本研究中試驗組的干預措施均為中藥，組方多源于經(jīng)方或自擬經(jīng)驗方；對照組的干預措施包括西藥、中成藥、安慰劑或聯(lián)合用藥。3篇涉及安慰劑的研究中有1篇提及了干預措施的相似之處。

2.4.5 結(jié)局指標 本研究中大部分文獻對主要癥狀評分、治療前后總有效率進行了報告。其他各類量表評分含有IBS癥狀嚴重程度量表、IBS生存質(zhì)量量表、中醫(yī)證候療效評分等。

3 討論

本研究提示目前中藥復方治療IBS-D的臨床RCT主要存在以下問題。

3.1 方法學條目報告普遍欠缺

樣本量估算、隨機方法、盲法、統(tǒng)計學方法等內(nèi)容，屬于RCT核心的方法學條目[13]，試驗結(jié)果的可信度依賴于詳盡精確的描述。

3.1.1 樣本量 本研究中僅有4篇文獻詳細報告了如何確定樣本量。合適的樣本量應通過科學方法計算，并且同時滿足統(tǒng)計學和臨床倫理的要求[14]，這些在其他文獻中無從考察。

3.1.2 隨機方法 隨機化是隨機對照試驗的基本原則，要想真正實施隨機分配，必須確保隨機分配的序列是不可預測的，也離不開對分配方案的隱藏[15]。本研究中部分試驗只有“隨機”字樣，僅3篇報告了細節(jié)，這使讀者難以判定是否真正實施了隨機。

3.1.3 盲法 正確使用盲法可以控制和減少臨床試驗過程中的偏倚[16]，因為這種偏倚往往是由試驗參與人員的主觀因素引入的[17]。本研究中僅4篇提到了盲法，未設盲法可能與設置中藥安慰劑存在困難有關。如果實在無法確保受試者、干預措施、實施者等都處于盲態(tài)，至少應該對結(jié)局評價人員設盲，以求最大可能地減少測量偏倚[18]。

3.1.4 統(tǒng)計學方法 納入的文獻大部分報告了統(tǒng)計學方法，部分未具體描述，并且都未說明亞組分析等其他分析方法。不恰當?shù)尼t(yī)學統(tǒng)計學方法往往導致結(jié)論不準確，從而損害報告的質(zhì)量[19]。

3.2 研究結(jié)果報告不規(guī)范

3.2.1 受試者流程 基于受試者流程圖，讀者可以確定是否按照分配處理受試者，是否以及為何脫落，是否以及為何在最終統(tǒng)計分析時進行了排除[20]。本研究中只有1篇使用了流程圖，12篇報告了各組脫落的例數(shù)并說明原因。

3.2.2 基線資料 基線具有可比性是隨機對照試驗的前提，其報告不準確可能影響整個試驗的可信度，并致最后研究結(jié)果存在偏倚[21]。本研究中只有8篇是通過表格詳細列出基線，部分文獻甚至未提供，這極易導致試驗推廣過程產(chǎn)生偏差。

3.2.3 結(jié)局和估計值 納入的文獻僅2篇給出可信區(qū)間以表示精確性，可見選擇性報告普遍存在于臨床試驗實施中，其嚴重性不容忽視[22]。應對所有結(jié)果進行完整詳細地報告，不能僅報告差異有統(tǒng)計學意義，否則無法排除潛在偏差。

3.2.4 不良反應 不良反應對判斷藥物是否可以推廣有很大影響，故在試驗中記錄并討論尤為重要。納入的文獻約半數(shù)未提及不良反應，可見在臨床試驗中對中醫(yī)藥安全性的關注度不夠。

3.3 試驗方法及中醫(yī)藥情況

3.3.1 診斷標準 本研究中西醫(yī)診斷標準大多采用羅馬標準，但中醫(yī)診斷標準多樣，甚至在中醫(yī)診斷時未提到明確的標準。期望中西醫(yī)診斷都能有被共同認可的統(tǒng)一標準，以減少各研究間受試者的差異。

3.3.2 干預措施 對照組的選擇直接影響研究結(jié)論，納入的文獻中對照組的干預措施多為西藥且多樣。安慰劑對照可以讓試驗藥物的有效性和安全性評價更加客觀[23]，同時不使用安慰劑也限制了盲法的實施。

3.3.3 結(jié)局指標 目前尚無公認的得到驗證的IBS療效指標，納入的研究大多采用癥狀證候積分以及各類量表作為結(jié)局指標。這種主觀性的結(jié)局指標既影響了試驗結(jié)果的可信度也導致實施工作量偏大。

3.3.4 中醫(yī)藥說明 本次納入的文獻中描述中醫(yī)證型未及半數(shù)，且極少在背景中描述中藥組方的依據(jù)，說明對中醫(yī)藥的說明尚未引起重視，這不利于讀者理解整個試驗研究的對象。

3.4 其他信息的缺失

臨床試驗注冊機制的確立有助于推進臨床試驗信息共享[24]，也是提高臨床試驗質(zhì)量的有力手段[25]。本研究中所有文獻均未對試驗注冊、試驗方案以及資金支持等進行報告，不利于讀者對其準確性及完整性進行評價。

綜上所述，目前中藥復方治療IBS-D的臨床RCT在方法學質(zhì)量和報告質(zhì)量等方面存在很多不足。文獻報告的不足一定程度上反映了試驗設計等方面的問題，建議中醫(yī)藥研究者在試驗設計之初便參考國際化的標準，制訂嚴謹?shù)脑O計方案，嚴格執(zhí)行并規(guī)范報告，以提高中醫(yī)藥臨床試驗的可靠性、客觀性與論證強度。同時，應當尊重并保留中醫(yī)藥學的辨證論治等特點，全面提供相關信息，促進中醫(yī)藥走向世界。