止嗽散加減霧化治療肺心病急性加重期的臨床觀察

戴 舒 陳美麗

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410000；2.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院南院內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙 410000

肺心病急性加重期是肺心病的一個(gè)分期，是肺心病病情變化及加重的表現(xiàn)形式，它常伴有心肺系統(tǒng)的衰竭，酸堿平衡的失調(diào)，水液、電解質(zhì)代謝的紊亂，嚴(yán)重威脅人民的健康及生命安全。在肺心病急性加重期的治療中改善患者的心肺功能、糾正呼吸衰竭和心力衰竭是最重要的環(huán)節(jié)，也是患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點(diǎn)。目前臨床上采用的治療方式包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療以機(jī)械輔助通氣、霧化吸入為主，霧化吸入在治療呼吸道疾病的臨床應(yīng)用上已經(jīng)非常廣泛，但霧化吸入的藥物多以西藥為主，中藥?kù)F化吸入方案較少，因此本次研究以中藥?kù)F化吸入為切入點(diǎn)，選取臨床上常用的經(jīng)典方藥進(jìn)行臨床療效的評(píng)估及安全性觀察，探討此中藥?kù)F化方案在臨床上應(yīng)用的可行性和推廣的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年12月至2020年12月長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院南院（我院）內(nèi)科住院部收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺心病急性加重期患者60例，按照患者入院的先后順序編號(hào)，并以隨機(jī)數(shù)字表法分別納入治療組及對(duì)照組，其中對(duì)照組30 例，治療組30例。治療組中男20例，女10例，年齡45～75歲，平均（66.23±2.12)歲，病程5～10年，平均（6.12±1.43）年。對(duì)照組男18例，女12例，年齡45～75歲，平均（66.12±1.51）歲。病程5～10年，平均（6.25±1.83）年。GOLD分級(jí)上面，GOLD2級(jí)對(duì)照組15例，治療組14例，GOLD3級(jí)對(duì)照組15例，治療組16例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 符合《慢性肺源性心臟病基層診療指南2018》[1]，由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的肺動(dòng)脈阻力增加或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)和功能改變的疾病。體格檢查可聞及干啰音或濕啰音，X線肺部可見(jiàn)肺動(dòng)脈斷明顯突出或右心擴(kuò)大。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷 符合《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南2014》[2]，辨證屬于寒飲停肺證。癥見(jiàn)：胸悶氣促不得臥，咳嗽聲重，氣急，痰多，咯痰稀薄色白，惡寒發(fā)熱或遇寒加重，舌質(zhì)淡，脈滑、弦或緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺功能GOLD分級(jí)為2～3級(jí)；簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

藥物過(guò)敏；病情出現(xiàn)變化無(wú)法繼續(xù)治療；哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的肝腎功能損害或其他系統(tǒng)疾病無(wú)法進(jìn)行治療；入院前已經(jīng)接受相關(guān)治療者。

1.5 方法

以《慢性肺源性心臟病基層診療指南2018》[1]為指導(dǎo)，在急性加重期的基礎(chǔ)治療予以抗感染、保持呼吸道通暢、擴(kuò)張支氣管、合理氧療，控制心力衰竭（合理利用利尿劑、正性肌力藥及血管擴(kuò)張劑），預(yù)防并發(fā)癥等。

對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予以鹽酸氨溴索聯(lián)合細(xì)辛腦霧化。霧化方法：細(xì)辛腦注射液16 mg（遼寧玉皇藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083510）及鹽酸氨溴索注射液15 mg（勃林格殷格翰，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140032）加上0.9%氯化鈉30 ml超微霧化吸入，每天霧化3次，每次15 min，共治療1個(gè)療程，1個(gè)療程為7 d。

治療組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予以止嗽散加減配方顆粒霧化吸入方案：百部10 g，紫菀10 g，白前10 g，桔梗10 g，膽南星10 g，貝母10 g 細(xì)辛3 g，麻黃6 g，法半夏10 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，上述中藥均為配方顆粒且全部由長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一沖調(diào)，取濃縮藥汁90 ml，每次30 ml，每天霧化3次，每次15 min，共治療1個(gè)療程，1個(gè)療程為7 d。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為治療前后的中醫(yī)證候療效、肺功能FEV1/FVC、RV/TLC、MMEF值，血?dú)夥治龅腜aCO2、PaO2值、BNP及hs-CRP。

1.7 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定。主證、次證以階梯式評(píng)分表示病情的嚴(yán)重程度，主證2、4、6分，次證1、2、3分表示輕、中、重。顯效：胸悶氣促、咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，體溫升高者恢復(fù)正常，其他臨床癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，證候療效Z≥75%；有效：胸悶氣促、咳嗽、咳痰癥狀減輕，體溫升高者體溫有所下降，其他臨床癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，證候療效30%≥Z＜75%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，體溫未見(jiàn)明顯變化，證候療效Z＜30%。中醫(yī)證候療效Z=（治療前積分A-治療后積分B）/治療前積分A×100%，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（）表示，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為86.67%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后肺功能比較

兩組治療前FEV1/FVC、RV/TLC、MMEF值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后FEV1/FVC、RV/TLC、MMEF值較治療前改善（P＜0.05），治療組效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能比較（±s）

注：兩組治療前后組內(nèi)比較，※P＜0.05

組別 n FEV1/FVC（%） RV/TLC（%） MMEF（L/S）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 49.03±3.53 54.53±1.61※ 51.40±2.06 46.76±2.07※ 2.31±0.31 3.06±0.22※治療組 30 48.50±3.60 65.03±2.00※ 51.50±2.56 40.53±3.05※ 2.32±0.30 5.09±0.23※t值 0.578 -22.326 -0.166 9.229 -0.082 -34.423 P值 0.565 0.000 0.869 0.001 0.935 0.000

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^

兩組治療前血?dú)夥治鯬aCO2、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后PaCO2、PaO2值均較治療前改善（P＜0.05），治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s，mmHg）

表3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（±s，mmHg）

注：治療前后兩組組內(nèi)比較，※P＜0.05

組別 n PaCO2 PaO2治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 53.16±2.92 45.65±8.10※ 52.90±2.91 59.93±4.60※治療組 30 52.80±3.23 39.28±3.29※ 53.10±2.49 69.46±1.52※t值 0.461 3.726 -0.285 -10.773 P值 0.647 0.001 0.776 0.000

2.4 兩組治療前后BNP、hs-CPR比較

兩組治療前BNP、hs-CPR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后BNP、及hs-CRP均下降（P＜0.05），但治療組的下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后BNP、hs-CRP比較（±s）

表4 兩組治療前后BNP、hs-CRP比較（±s）

注：治療前后兩組組內(nèi)比較，※P＜0.05

組別 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 666.63±17.71 474.13±14.79※ 22.80±1.29 13.70±1.70※治療組 30 678.86±18.46 369.56±15.96※ 22.56±1.02 9.17±0.87※t值 -0.920 26.313 0.531 12.935 P值 0.362 0.000 0.598 0.000

2.5 試驗(yàn)安全性分析

試驗(yàn)全程所有受試者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)未見(jiàn)明顯異常，試驗(yàn)安全性良好。

3 討論

中藥超聲霧化是一種給藥的新途徑，是中西醫(yī)結(jié)合治療的一種體現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中，吸入療法已經(jīng)擁有4000多年的歷史，早期以煙霧、蒸氣、藥枕、香囊為主[4]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲霧化代替了傳統(tǒng)的吸入療法，因?yàn)樗哂胁僮骱?jiǎn)單、安全性高、減少全身給藥副作用的優(yōu)勢(shì)，但是臨床上超聲霧化多采用西藥，中藥超聲霧化是一種創(chuàng)新性的概念，值得研究和探討，開(kāi)展中藥超聲霧化治療可以開(kāi)拓中醫(yī)藥治療疾病新途徑。肺心病急性加重期臨床癥狀復(fù)雜，常伴有心肺兩臟的嚴(yán)重病變，臨床可見(jiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等各種復(fù)雜的情況，病情不及時(shí)控制可危及生命。在病情的治療方面應(yīng)該遵循急則治標(biāo)，緩則治本的原則，霧化治療可以使藥物迅速到達(dá)肺部的病變部位，對(duì)于緩解患者的病情有積極的影響。

肺心病急性加重期常常是以肺部感染為誘因[5]，患者多因年老體虛，感受外邪突然發(fā)病，以胸悶、氣促、咳嗽、咳痰為主證，病位在上焦心肺，肺為嬌臟，易受寒邪侵襲，風(fēng)寒入表可致惡寒發(fā)熱等證，臨床上可見(jiàn)肺心病急性加重期的患者體溫升高。止嗽散是《醫(yī)學(xué)心悟》的經(jīng)方，書(shū)中有言“可治諸般咳嗽”[6]，它長(zhǎng)于疏風(fēng)解表，在此方基礎(chǔ)上加上法半夏、桂枝等藥物可以溫化寒飲，祛痰平喘。紫菀、百部、桔梗、白前等藥物在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中證明，它們均有鎮(zhèn)咳、化痰、平喘的作用[7-10]。半夏、桂枝等藥物可以同時(shí)作用于心肺兩臟，改善患者的血氧代謝，他們可以降低細(xì)胞內(nèi)的Ca2+含量，使平滑肌收縮減弱，降低肺血管的收縮，增強(qiáng)氧氣和二氧化碳的交換[11-14]。止嗽散一直被應(yīng)用在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，但是以中醫(yī)湯劑內(nèi)服的方式較多，之所以選擇超聲霧化的方式是借助它可以迅速作用于病變局部產(chǎn)生作用的特點(diǎn)，且有很多研究已經(jīng)表明中藥的注射液、氣霧劑等可以運(yùn)用于超聲霧化的治療中[15]。

本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)過(guò)超聲霧化給藥治療后中醫(yī)證候療效、肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、BNP、hs-CRP指標(biāo)均改善，這說(shuō)明患者在急性加重期出現(xiàn)的缺氧、高碳酸血癥得到糾正，有效的緩解了患者的呼吸衰竭和心力衰竭。肺心病急性加重期治療的關(guān)鍵措施是控制呼吸道感染，炎癥指標(biāo)的下降說(shuō)明了止嗽散霧化治療對(duì)于呼吸道炎癥具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，同時(shí)止嗽散在止咳、化痰、鎮(zhèn)咳等癥狀方面也具有療效優(yōu)勢(shì)，這可能與止嗽散中應(yīng)用了多味止咳化痰的中藥有關(guān)。在王紅英等[16]的研究中發(fā)現(xiàn)止嗽散內(nèi)服治療肺心病同樣可以改善患者的心肺功能，由此可以說(shuō)明雖然給藥的方式不同，但止嗽散治療肺心病的優(yōu)勢(shì)是一樣的，且超聲霧化還具有給藥迅速的特點(diǎn)，可以使藥物迅速到達(dá)病變部位發(fā)揮治療作用。

綜上所述，止嗽散加減霧化治療肺心病急性加重期可以有效的緩解患者的臨床癥狀，對(duì)比西藥?kù)F化療效更佳，值得在臨床上推廣和使用，但是本研究范圍的較小，病例數(shù)少，缺乏普遍的代表性，以后可以開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，必要時(shí)還可以增設(shè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)其發(fā)揮作用的藥理學(xué)機(jī)制開(kāi)展研究，增強(qiáng)試驗(yàn)的科學(xué)性，客觀性。隨著超聲霧化器逐漸便攜化、家庭化的發(fā)展，中醫(yī)藥超聲霧化將會(huì)擁有更大的研究潛力，更多相關(guān)中藥制劑的研究還需要更多的人力和物力的投入，這是中醫(yī)藥發(fā)展的一大方向，也是未來(lái)中醫(yī)藥學(xué)者需要探索和進(jìn)步的領(lǐng)域。