縮宮素聯合葡萄糖酸鈣及維生素C在預防產后出血中的作用

楊紅萍 張 娟 韓 靜

1.湖北省神農架林區人民醫院婦產科，湖北神農架林區442400；2.湖北省神農架林區人民醫院內科，湖北神農架林區442400；3.湖北省神農架林區人民醫院檢驗科，湖北神農架林區442400

產后出血是指在胎兒娩出后24 h內，經陰道分 娩的產婦出血量超過500 ml，剖宮產的產婦出血量超過1000 ml。產后出血是孕產婦最常見的致死原因之一。基層醫院因藥物短缺及缺乏完善的孕期系統化管理機制，其產后出血發生率較高，嚴重時可致死[1-2]。產后出血最常見的原因為子宮收縮乏力，因此預防子宮收縮乏力在預防和治療產后出血中尤為重要[3]。鈣劑是產科常用藥物，對產后出血的發生起到預防及治療作用[4]。維生素C注射液能降低毛細血管通透性、促進血液凝固，因此有一定預防出血的作用。本研究采用在第二產程后聯合應用縮宮素、葡萄糖酸鈣及維生素C注射液的方法，觀察其在產后出血預防及治療中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1—12月在神農架林區人民醫院定期產檢直至分娩的產婦160例作為研究對象。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署書面知情同意書。按隨機數字表法平均分成兩組，每組各80例。兩組研究對象的年齡、孕次、孕前體重、初產婦百分比、陰道分娩百分比、分娩孕周、新生兒體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①單胎妊娠；②除外前置胎盤或胎盤早剝。排除標準：①孕前合并高血壓、糖尿病及其他心、肝、腎等內科疾病者；②雙胎或多胎妊娠；③新生兒畸形或胎死宮內；④早產及流產；⑤有鈣劑使用禁忌證。

1.3 方法

常規組在胎兒娩出之后、胎盤娩出之前靜脈滴注縮宮素10 U（南京新百藥業，國藥準字H32025280）；觀察組在常規組基礎上聯合使用10%葡萄糖酸鈣20 ml（上海錦帝九州，國藥準字H41023479）、維生素C注射液1.0 g （海南依順藥業，國藥準字H20057415），緩慢靜滴（＞10 min），兩組分別于產后48 h復查血常規，觀察有無貧血情況。

1.4 觀察指標

采用計量法、輔助面積法、稱重法，收集產后2、12、24 h累計出血量，產后48 h的血紅蛋白值，統計患者第三產程時間、輸血率、產褥病發生率、平均住院時間，觀察藥物的不良反應，包括發熱、心悸、煩躁、惡心嘔吐等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，正態分布的計量資料用（）表示，非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者產后2、12、24 h累計出血量及產后48 h血紅蛋白水平比較

觀察組產后2、12、24 h累計出血量明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產后48 h血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者產后2、12、24 h累計出血量及產后48 h血紅蛋白水平比較（±s）

表2 兩組患者產后2、12、24 h累計出血量及產后48 h血紅蛋白水平比較（±s）

組別 n 產后2 h累計出血量（ml） 產后12 h累計出血量（ml） 產后24 h累計出血量（ml） 血紅蛋白（g/L）觀察組 80 261.30±126.42 349.09±128.15 404.47±141.02 105.21±11.56常規組 80 303.85±143.14 398.63±162.94 460.44±187.86 102.04±12.97 t值 -1.990 -2.142 -2.133 1.642 P值 0.048 0.034 0.034 0.104

2.2 兩組患者第三產程時間、輸血率、產褥病發生率及平均住院時間比較

觀察組的第三產程時間、輸血率及產褥病發生率明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組平均住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者第三產程時間、輸血率、產褥病發生率及平均住院時間比較

2.3 兩組患者不良反應發生情況

觀察組有3例出現不良反應，1例患者自覺發熱，有心悸及煩躁感，2例患者有惡心嘔吐感，上述患者經過對癥治療后迅速緩解，未產生嚴重不良反應。

3 討論

本研究結果顯示，縮宮素、葡萄糖酸鈣及維生素C聯合使用能縮短第三產程時間，減少產后出血量，尤其是產后2 h累計出血量，降低輸血率及產褥病發生率。子宮收縮乏力是最常見的產后出血原因，約占產后出血總數的70%～80%[5]。鈣離子可有效增強子宮收縮，從而避免產后出血過多。研究表明，產婦血清中鈣離子濃度過低會導致產程延長及滯產的發生，進而增加難產概率及產后出血風險[6]。國內研究報道，血清鈣離子濃度＜2.0 mmol/L與產后出血呈負相關[7]。產科醫生用鈣劑預防或治療產后出血的原理如下：一方面補充鈣劑可迅速有效地提升血清鈣離子濃度，增強子宮平滑肌收縮能力。平滑肌上遍布縮宮素受體，該受體與G蛋白耦聯活化后介導激活磷脂酶C，從而生成磷酸肌醇，使得胞漿中鈣離子濃度增加，使子宮平滑肌有效收縮，進而減少出血；另一方面，鈣離子作為凝血因子Ⅳ，參與啟動外源性凝血機制，若機體缺乏部分凝血因子，則會導致凝血功能障礙，更易加重出血傾向，及時補充鈣劑有助于避免因凝血因子缺乏所導致的彌漫性血管內凝血[8]。此外，當產后出血量達到一定程度，需要盡快輸注懸浮紅細胞以改善不良境遇。因血液保存需要抗凝，必須加入枸櫞酸鹽，當產婦需要大量輸血時，枸櫞酸鹽與體內的鈣離子結合會導致體內鈣離子進一步降低，產生惡性循環，從而引起臟器缺血缺氧性損害等不良反應。所以，大量出血的產婦更應該及時補充鈣劑預防因輸血導致的低鈣血癥，提高其輸血安全性[9]。維生素C在組織修復方面的作用已得到臨床一致認可，因其易溶于水，故無法在體內儲存。當體內維生素C含量不足時，因血管壁脆性增加及組織修復功能降低，其出血傾向也會增加。除了穩定組織功能，維生素C也有抗氧化和減少活性氧的作用[10]。在生理性止血過程第一階段中，機體內凝血酶活化，血小板形成纖維蛋白凝塊；生理止血步入第二階段時[11]，血小板被組織中形成的自由基和活性氧降解[12]，機體需消耗維生素C以激活和聚集血小板。故補充外源性維生素C能有效補充減少的血小板[12-13]，另外，血小板纖維蛋白凝塊的穩定性也有賴組織內足量維生素C的支撐[10]。國內相關文獻報道，維生素C注射液能減少子宮肌瘤剔除術中的出血量及產后出血量[14-15]。子宮的有效收縮明顯縮短了第三產程時間，從而減少了因胎盤滯留而導致的宮腔操作；而失血量的減少對產婦產褥期免疫力的恢復有明顯作用，以上兩個方面的因素共同降低了產褥病的發生率。本研究也觀察到藥物使用后出現的一些不良事件，主要表現為惡心、嘔吐等消化道癥狀，這是藥物常見的副反應，癥狀輕微，經對癥處理可迅速緩解，故未造成嚴重不良反應事件。

在基層醫院，尤其是邊遠山區的醫院，因人口總量較少，出生率相對較低，藥物的總使用量有限，其經濟因素也限制了一些高效藥物的普及，一些強力宮縮劑如卡前列氨丁三醇及卡貝縮宮素等在基層醫院并不常用，基層醫院更需要常見且價格低廉的藥物。本研究提示，縮宮素、葡萄糖酸鈣及維生素C聯合使用能降低產后2、12、24 h累計出血量、縮短第三產程、降低輸血率及產褥病發生率，有一定的社會效應及經濟效益，因此在基層醫院尤為適用。本研究聯合使用的維生素C屬于基礎藥品，應用較普遍，維生素C能增加組織的修復能力，改善產婦在應激狀態下微量元素攝入不足的問題，更加有利于分娩期生理狀況的維持。當然，本研究中所使用的藥物其療效顯著見于相對營養缺乏或營養偏差的人群，其療效相對于強力宮縮劑如卡前列氨丁三醇及卡貝縮宮素等仍有所欠缺，且在等待及觀察上述藥物的起效過程中，會導致失血量的進一步增加，延誤救治時機，這是本研究局限所在。

由此可見，縮宮素聯合使用葡萄糖酸鈣及維生素C靜脈滴注能降低產后出血的風險、縮短第三產程、降低輸血率及產褥病發生率，副反應較輕，值得基層醫院推廣使用。