鼻咽癌患者職業(yè)及其預(yù)后分析

蔣 舟 陳志遠(yuǎn) 陳堯霖 余紅民 吳 陽(yáng)

1.徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，江蘇徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇徐州 221004；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，江蘇徐州 221004

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其病死率高，南方多省是高發(fā)地區(qū)。不同于南方地區(qū)，以徐州市為中心城市的淮海地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病率相對(duì)較低[1]。有研究結(jié)果[2]顯示，鼻咽癌患者在確診和治療時(shí)大多處于中晚期（Ⅲ期或Ⅳ期）。此外，鼻咽癌發(fā)病人群傾向于從事低技術(shù)體力勞動(dòng)者[3-4]。淮海地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高[5]，職業(yè)結(jié)構(gòu)有較強(qiáng)的地域性，因而鼻咽癌患者預(yù)后普遍較差。本研究探討徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的不同職業(yè)鼻咽癌患者的預(yù)后生存情況，為有效預(yù)防和控制鼻咽癌、提高患者的生存質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用判斷抽樣法，選擇2009年1月至2016年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院確診并接受綜合治療的212例鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有完整的病歷資料（包括性別、年齡、聯(lián)系方式、常住地址、以往工作經(jīng)歷、工齡、病理分期、治療方式等）和臨床隨訪資料（包括一般情況、癥狀、復(fù)查鼻咽部及頸部磁共振、胸部CT、消化彩超、甲狀腺功能及近期從事職業(yè)等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：非淮海地區(qū)常住人口、資料不全患者；有其他惡性腫瘤病史。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 職業(yè)分類(lèi) 研究對(duì)象職業(yè)分類(lèi)按照《中華人民共和國(guó)職業(yè)分類(lèi)大典》（2015年版）進(jìn)行，將從業(yè)人數(shù)≥5人的職業(yè)單獨(dú)列出，從事人數(shù)＜5人的職業(yè)歸入其他類(lèi)中。

1.2.2 鼻咽癌臨床分期和治療 鼻咽癌患者臨床分期參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)《癌癥分期系統(tǒng)（第7版）》分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc期[6]。對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌患者，依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南采用放射治療、化學(xué)藥物治療綜合治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“放化綜合治療”）。

1.2.3 隨訪與療效評(píng)價(jià) 放化綜合治療后6個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，其后每3個(gè)月隨訪1次；以門(mén)診和電話(huà)隨訪為主。本研究隨訪時(shí)間截至2019年6月，隨訪時(shí)間為9～73個(gè)月；如隨訪過(guò)程中患者死亡即隨訪截止。采用世界衛(wèi)生組織制定的《實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)患者的治療效果[6]，遠(yuǎn)期療效觀察患者3～5年的總生存率（overall survival probablity， OS）。OS計(jì)算公式：其中，j為死亡或截尾的時(shí)間（年）；dj為過(guò)了j時(shí)間的暴露人口數(shù)；nj為j時(shí)間開(kāi)始時(shí)的總?cè)丝跀?shù)[7]。本研究中，疾病完全緩解指所有目標(biāo)病灶消失并保持至少4周；部分緩解指病灶最長(zhǎng)徑減少≥30.0%并保持至少4周；穩(wěn)定指病灶最長(zhǎng)徑減少但沒(méi)有達(dá)到部分緩解程度，或增大未達(dá)到進(jìn)展程度者；進(jìn)展指病灶最長(zhǎng)徑增大≥20.0%或出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)移灶；治療總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/患者總例數(shù)×100.0%[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）描述。計(jì)數(shù)資料率的比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)。鼻咽癌患者OS及繪制生存曲線(xiàn)采用小樣本的Kaplan-Meier方法（Log-rank檢驗(yàn)）；對(duì)于生存曲線(xiàn)中有1個(gè)交叉點(diǎn)或者曲線(xiàn)有分開(kāi)趨勢(shì)者，則采用易侕統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行l(wèi)andmark分析。采用單因素Cox回歸分析患者基本資料與總生存期之間的關(guān)聯(lián)性，采用多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析對(duì)鼻咽癌總生存期有獨(dú)立預(yù)后價(jià)值的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

212例鼻咽癌患者來(lái)自江蘇省81例（占38.2%），安 徽 省54例（占25.5%），河 南 省41例（占19.3%），山 東 省36例（占17.0%）。其 中，男150例（占70.8%），女62例（占29.2%）；年 齡18～84歲，平均（50±14）歲，平均工齡（21±11）年；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期16例（占7.5%），Ⅲ～Ⅳ期196例（占92.5%）；其 中，Ⅲ～Ⅳa期191例（占90.1%），Ⅳb期5例（占2.4%）。

2.2 職業(yè)分布

212例鼻咽癌患者職業(yè)分布中從業(yè)人數(shù)≥5例的職業(yè)分別是農(nóng)民、裝飾裝修工、化工廠工人、美發(fā)師、采礦工人、泥瓦匠、廚師、燒烤店員工等8種職 業(yè)，共160例（占75.5%）。該160例 患 者 中，男127例（占79.4%），女33例（占20.6%）；年 齡20～79歲，平均（52±14）歲，平均工齡（21±11）年；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期10（6.3%）例，Ⅲ～Ⅳ期150（93.7%）例（其中T1/2、T3/4分期分別有36、124例，N0、N1+分期分別有6、154例）；治療方式采用單純放射治療5例（占3.1%），放化綜合治療155例（占96.9%）。從業(yè)人數(shù)居前2位的職業(yè)分別是農(nóng)民和裝飾裝修工，共占43.9%。見(jiàn)表1。

2.3 近期療效

212例鼻咽癌患者的治療總有效率為87.7%（186/212）。其中，農(nóng)民、其他職業(yè)和廚師患者治療的總有效率居前3位，分別為90.8%、90.4%、90.0%；但不同職業(yè)人群治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.540，P=0.300）。不同職業(yè)鼻咽癌患者3和5年OS，見(jiàn)表1。

2.4 8種職業(yè)鼻咽癌患者生存曲線(xiàn)比較

對(duì)表1中前8種職業(yè)鼻咽癌患者的生存曲線(xiàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，裝飾裝修工組患者的生存曲線(xiàn)分別與農(nóng)民組、美發(fā)師組、采礦工人組、廚師組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，裝飾裝修工組患者的生存曲線(xiàn)分別低于農(nóng)民組、采礦工組和廚師組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)圖1。裝飾裝修工組患者的生存曲線(xiàn)與美發(fā)師組有1處交叉，為排除混雜因素影響，對(duì)裝飾裝修工組和美發(fā)師組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，采用landmark法對(duì)兩組患者生存曲線(xiàn)進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，兩組患者生存曲線(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，25個(gè)月前P=0.750，25個(gè)月后P=0.230）。

表1 212例鼻咽癌患者臨床分期及療效

圖1 8種職業(yè)鼻咽癌患者生存曲線(xiàn)

2.5 8種職業(yè)鼻咽癌患者總生存期的單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸

農(nóng)民、裝飾裝修工、化工廠工人、美發(fā)師、采礦工人、泥瓦匠、廚師和燒烤店員工納入Cox回歸分析。單因素Cox回歸分析顯示，職業(yè)中的裝飾裝修工是鼻咽癌患者總生存期的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；進(jìn)一步多因素Cox回歸分析顯示，職業(yè)不是鼻咽癌患者總生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響鼻咽癌患者總生存期的單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

鼻咽癌好發(fā)于男性，男女發(fā)病率之比約為2～4∶1[8]；本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者男女之比為2.4∶1。結(jié)果也顯示，患者平均發(fā)病年齡為50歲，提示鼻咽癌的早期篩查與防治應(yīng)以中壯年人群為主。另外，鼻咽癌起病隱蔽，且早期無(wú)癥狀，一旦發(fā)病確診，多為中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）[9]。本研究中Ⅲ、Ⅳ期患者占92.5%，提示患者就診時(shí)已經(jīng)大多數(shù)為中、晚期。

本研究結(jié)果顯示，8個(gè)從事人數(shù)較多的職業(yè)中，農(nóng)民鼻咽癌患者人數(shù)最多，占30.7%。農(nóng)民在從事農(nóng)業(yè)活動(dòng)過(guò)程中可接觸農(nóng)藥，有研究表明[10]，農(nóng)藥接觸與鼻咽癌發(fā)病密切相關(guān)。同時(shí)，農(nóng)民主要居住在農(nóng)村地區(qū)，多使用煤、柴草等作為生活燃料，燃燒時(shí)煙霧刺激鼻咽部黏膜，可能誘發(fā)鼻咽癌[11]。有研究結(jié)果顯示[12-15]，鼻咽癌的最終發(fā)病與患者在勞動(dòng)過(guò)程中長(zhǎng)期反復(fù)接觸有害物質(zhì)有密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，裝飾裝修工組患者的生存曲線(xiàn)分別低于農(nóng)民、采礦工和廚師組（P＜0.01）；提示鼻咽癌的預(yù)后會(huì)受某些職業(yè)的影響。由于觀察性研究本身的局限性，本研究可能存在如年齡、性別、臨床分期、治療方案等混雜因素的影響，因此，進(jìn)一步對(duì)8種職業(yè)鼻咽癌患者進(jìn)行了總生存期的多因素和單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，這些混雜因素均不是鼻咽癌患者總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，Verma等[16]研究結(jié)果顯示，鼻咽癌的預(yù)后在某些條件下與年齡、臨床分期、治療方案有關(guān)，但其研究中，74.0%的患者年齡70～79歲。有文獻(xiàn)報(bào)道年齡＞61歲的鼻咽癌患者預(yù)后較差[17]，也有報(bào)道稱(chēng)鼻咽癌患者預(yù)后與患者年齡無(wú)關(guān)[18-19]。本研究的鼻咽癌患者平均年齡為（52±14）歲，本研究所得結(jié)果中年齡不是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這可能與患者年齡偏低有關(guān)。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道鼻咽癌患者預(yù)后與性別無(wú)關(guān)[20]，與本研究結(jié)果一致。Verma等[16]的研究中有50.0%的鼻咽癌患者為Ⅲ～Ⅳ期，其對(duì)77.0%的患者采用同步放化療，23.0%的患者采用單純放射治療。本研究中93.7%的鼻咽癌患者為Ⅲ～Ⅳ期，采用同步放化療的為96.9%。在臨床分期和治療方面，中、晚期患者達(dá)93.7%，其中，化工廠工人、美發(fā)師和燒烤店員工中、晚期患者占比高達(dá)100.0%。雖然放射治療是鼻咽癌首選及主要的治療方法[21]，但是對(duì)于中、晚期鼻咽癌患者同步放化療是提高患者生存期的有效治療方法。本研究中可能由于同步放化療的患者高達(dá)96.9%，因此臨床分期和治療方法對(duì)患者總生存期的影響不構(gòu)成干擾。陳梅英等[22]研究結(jié)果顯示，職業(yè)是鼻咽癌患者獨(dú)立的預(yù)后因素，主要涉及農(nóng)民、工人、教師、醫(yī)護(hù)人員和職員這5種職業(yè)。本研究結(jié)果顯示，8種職業(yè)并不能成為鼻咽癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這8種職業(yè)主要涉及農(nóng)民、工人和技師。因此，本研究的職業(yè)范圍較陳梅英等的研究更單一，這可能是本研究中職業(yè)不能成為獨(dú)立預(yù)后因子的原因。本研究中裝飾裝修工的生存曲線(xiàn)位置最低，且單因素Cox回歸分析時(shí)其為總生存期的危險(xiǎn)因素，提示裝飾裝修工傾向于有較差的預(yù)后。

本研究由于觀察入組患者時(shí)間跨度達(dá)7年之久，導(dǎo)致干擾因素較多，受診療水平變化影響的臨床分期和治療方案影響，可能會(huì)使觀察值與真實(shí)值存在一定的偏倚。但是，本研究中對(duì)總生存期進(jìn)行的Cox回歸分析可有效減少混雜因素引起的偏倚；其次，由于淮海地區(qū)不屬于鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，研究的樣本量較少，研究結(jié)果也可能存在一定程度的偏倚。在后續(xù)的研究中將繼續(xù)收集病例數(shù)量，以期進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。