cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的分析及臨床意義

林木本 林國文 王觀勝 黃少平

廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東廉江524400

甲狀腺乳頭狀癌以骨骼疼痛、頸部包塊、咯血、聲音嘶啞、咳嗽為臨床癥狀，其屬于常見的甲狀腺惡性腫瘤，該病惡性程度較低，患者的生存周期較長，在疾病發(fā)展過程中極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[1-2]。在頸淋巴結(jié)陰性（cN0期）甲狀腺乳頭狀癌患者未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，及時進行手術(shù)治療能夠控制疾病進展、促進預(yù)后[3]。然而，一旦患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，則會增加其術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率。右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)（Ⅵ-B）轉(zhuǎn)移常見于cN0期甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)展過程中，臨床需要明確引起cN0期右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素，以便提前制訂針對性干預(yù)措施，減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后[4]。鑒于此，本研究回顧性選取于2017年6月至2020年6月在廉江市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者，旨在分析cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的危險因素及其臨床意義。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2017年6月至2020年6月在廉江市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，觀察患者的右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)有無右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組（16例）和未轉(zhuǎn)移組（70例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲影像學(xué)顯示甲狀腺存在腫塊或結(jié)節(jié)，細(xì)胞學(xué)檢查診斷為cN0期；②言語交流能力正常；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨凝血功能障礙或全身性傳染性疾病者；②合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；③存在嚴(yán)重精神疾病既往史者；④不能完成隨訪者。

1.2 方法

臨床資料收集：①采用本院自行設(shè)計的“一般資料調(diào)查問卷”進行調(diào)查，該問卷調(diào)查患者的既往史、姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址。②收集患者右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（陰性、陽性）、腫瘤大小、病灶位置（右側(cè)、雙側(cè)）、是否合并橋本甲狀腺炎、有無腫瘤包膜侵犯、腫瘤數(shù)目（單發(fā)、多發(fā)）的病理資料。在資料搜集完成后，由同一名醫(yī)務(wù)人員進行整理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移情況

86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中，有16例發(fā)生右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為18.60%。見表1。

表1 86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移情況

2.2 單因素分析

兩組患者性別、病灶位置、合并橋本甲狀腺炎情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤包膜侵犯情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 單因素分析[n（%）]

2.3 cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移危險因素賦值說明

對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的5項危險因素進行賦值，賦值水準(zhǔn)為0.571。見表3。

表3 cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移危險因素賦值

2.4 多因素logistic回歸分析

經(jīng)單因素分析顯示，cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的可能危險因素有右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤包膜侵犯（P＜0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的獨立危險因素有右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、原發(fā)腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤多發(fā)、包膜侵犯（P＜0.05）。見表4。

表4 多因素logistic回歸分析

3 討論

右側(cè)Ⅵ-B位于右側(cè)喉返神經(jīng)后面深層，內(nèi)側(cè)界為食管旁，上界為甲狀腺下動脈，外側(cè)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，下界為氣管食管溝與頸總動脈交叉處[5-6]。在cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中，右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一。cN0期甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)時患者需再行手術(shù)治療，會增加甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于患者預(yù)后[7]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，86例患者中，有16例發(fā)生右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為18.60%。由此可見，在cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中，右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移存在較高的發(fā)生率。因此，為改善患者預(yù)后、降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)對右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的危險因素進行研究，以便指導(dǎo)臨床進行右側(cè)Ⅵ-B清掃。

本研究中，經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的獨立危險因素有右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、原發(fā)腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤多發(fā)、包膜侵犯（P＜0.05）。具體分析如下：①原發(fā)腫瘤直徑＞1 cm。患者的腫瘤直徑越大，其累及周圍組織的范圍就越廣，而右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移率會相應(yīng)提高。然而，在王耀宗等[8]的研究中，行單因素分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤直徑＞1 cm與右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，但利用多因素logistic回歸分析判斷該因素并不是右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。這一研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一定差異，可能與患者個體差異、研究樣本較少等因素有關(guān)；②包膜侵犯。包膜的形成具有抑制癌細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的作用，若患者存在包膜侵犯，則會增加癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險[9-10]。侯建忠等[11]的研究中，同樣認(rèn)為包膜侵犯是甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，該研究建議，針對存在包膜侵犯的患者，應(yīng)高度重視右側(cè)Ⅵ-B區(qū)的探查，必要情況下還需在術(shù)中進行右側(cè)Ⅵ-B區(qū)清掃，以降低局部復(fù)發(fā)率；③腫瘤多發(fā)。腫瘤的數(shù)目越多，其分布范圍越廣，極易出現(xiàn)右側(cè)Ⅵ-B區(qū)轉(zhuǎn)移。劉世強等[12]的研究與本研究觀點一致，該研究認(rèn)為，可將腫瘤多發(fā)作為cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素。可見，明確患者是否為腫瘤多發(fā)對判斷右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移具有重要作用；④右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。右側(cè)Ⅵ-B位于右側(cè)喉返神經(jīng)后面深層，而右側(cè)Ⅵ-A區(qū)則位于右側(cè)喉返神經(jīng)淺層[13-14]。當(dāng)患者存在右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時，說明患者腫瘤已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況，且該區(qū)域距離右側(cè)Ⅵ-B區(qū)較近，患者右側(cè)Ⅵ-B區(qū)的轉(zhuǎn)移率相對較高。通過上述危險因素分析，本研究得出以下建議：若cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者存在上述危險因素，建議加強右側(cè)Ⅵ-B區(qū)探查。同時，由于右側(cè)Ⅵ-B區(qū)組織血管豐富，區(qū)域空間較為狹窄，且喉返神經(jīng)與其關(guān)系密切，在開展cN0期甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療時不可盲目清掃[15]。針對存在危險因素的患者，經(jīng)過探查后方可進行右側(cè)Ⅵ-B區(qū)清掃，盡可能避免不必要的損傷。在清掃時，需全程顯露及保護右側(cè)喉返神經(jīng)，先開展淺層淋巴結(jié)清掃，隨后嘗試使用示指第一節(jié)指腹進行觸診，探查喉返神經(jīng)后方是否存在轉(zhuǎn)移情況。若條件允許，建議將納米碳淋巴示蹤技術(shù)應(yīng)用到清掃過程中，以提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低局部復(fù)發(fā)率。總之，針對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善其預(yù)后，臨床必須進行危險因素評估，制訂針對性的手術(shù)治療方案，最大程度上清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

綜上所述，原發(fā)腫瘤直徑＞1 cm、包膜侵犯、腫瘤多發(fā)、右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性是引起cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者右側(cè)ⅥI-B轉(zhuǎn)移的危險因素，在cN0期甲狀腺乳頭狀癌行右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，右側(cè)Ⅵ-B淋巴結(jié)應(yīng)常規(guī)清掃，當(dāng)發(fā)生右側(cè)Ⅵ-A區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、原發(fā)腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤多發(fā)、包膜侵犯時，應(yīng)注重徹底清掃右側(cè)Ⅵ-B淋巴結(jié)。雖然本研究明確了cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)Ⅵ-B轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，但因所選取的研究樣本少影響，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定不足，后續(xù)還需加大樣本量開展進一步研究。