牙周牙髓聯(lián)合病變應(yīng)用經(jīng)根管注射Vitapex糊劑加鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療的預(yù)后情況研究

黃 芳

福建省三明市第二醫(yī)院口腔科，福建三明366000

牙髓組織和牙周組織在解剖學(xué)上相互聯(lián)系，兩者互相影響，隨著牙周炎的進(jìn)展，牙周炎的患病率逐漸升高，已成為牙齒脫落的主要因素之一。牙周和牙髓聯(lián)合病變的臨床表現(xiàn)多樣，增加了其診斷和治療的難度[1]。應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素軟膏可顯著提高療效。Vitapex糊劑的主要成分是氫氧化鈣和碘仿，因其良好的抗菌性、組織相容性和促進(jìn)硬組織新生的作用被廣泛應(yīng)用于臨床治療。本研究選擇福建省三明市第二醫(yī)院2018年1月至2020年1月牙周牙髓聯(lián)合病變患者共160例，探討牙周牙髓聯(lián)合病變應(yīng)用經(jīng)根管注射Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建省三明市第二醫(yī)院2018年1月至2020年1月牙周牙髓聯(lián)合病變患者共160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確且有完整臨床資料的牙周牙髓聯(lián)合病變；②患牙牙髓活力下降或慢性牙髓炎；③牙周袋深入根尖區(qū)，至少有一處探診深度（牙周袋深度）＞6 mm或附著喪失（AL）＞5 mm，有探頭出血、膿液或竇道，伴有咬合不適；④X線片顯示至少有一個患牙出現(xiàn)根尖垂直骨吸收，根尖區(qū)牙周膜不規(guī)則增寬[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他牙髓疾病者；②患有全身疾病者；③12個月內(nèi)進(jìn)行過牙周基礎(chǔ)治療者；④3個月內(nèi)服用過抗生素、皮質(zhì)類固醇、非甾體抗炎藥或雙磷酸鹽藥物者；⑤妊娠期或服用避孕藥者；⑥每天吸煙≥20支者。所有患者均知情同意本研究。其中，參比組男45例，女35例，年齡26～65歲，平均（45.21±2.81）歲。Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組男46例，女34例，年齡25～65歲，平均（45.56±2.89）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

①根管治療。術(shù)前拍攝X線片，評估根尖周度和牙周病變程度。兩組患者患牙均按常規(guī)根管治療程序操作，開髓、拔髓、K型銼根管預(yù)備、超聲沖洗、根管內(nèi)封藥，共7 d。臨床癥狀消失后，行根管充填。其中，Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組使用Vitapex糊劑（北京齒科材料有限公司，批號：20111203）根管填充；參比組使用傳統(tǒng)的氧化鋅丁香油（上海新世紀(jì)齒科材料有限公司，國械注準(zhǔn)20173631040）根管填充。②調(diào)整頜骨，減輕或消除組織損傷。③牙周治療。治療原則為齦上刮除、齦下清潔。如有必要，應(yīng)進(jìn)行各種牙周手術(shù)。交替用生理鹽水和過氧化氫溶液反復(fù)沖洗后，Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組根據(jù)牙周袋的深度在牙周袋底部填充鹽酸米諾環(huán)素軟膏[日本新時代株式會社（Sunstar INC Japan），批準(zhǔn)文號H20100244]；參比組牙周袋充填碘甘油（武漢沃爾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020046）。④如果患牙松動（Ⅰ～Ⅲ度），可固定2～3周。⑤保持口腔清潔，定期回醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后患者牙周的相關(guān)指數(shù)：探診出血指數(shù)（0～5分，指數(shù)越低表示越健康）、牙周袋深度（越低越好）、菌斑指數(shù)（0～3分，指數(shù)越低表示菌斑越少）、牙齦指數(shù)（0～3分，指數(shù)越低表示牙齦越健康）、炎癥因子、總療效、半年復(fù)發(fā)比例。療效標(biāo)準(zhǔn)為，治愈：患者意識癥狀明顯改善，牙周袋基本消失，牙齦不紅腫，牙齒基本不松動，咀嚼功能改善，X線片顯示牙槽骨停止吸收；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，偶見牙周膿腫，牙齒無松動，咀嚼功能改善，X線片顯示牙槽骨輕度吸收或停止；無效：牙周袋加深，牙齒松動，臨床癥狀明顯，牙周膿液溢出，咀嚼功能差或不能咀嚼，X線片顯示陰影增大，牙槽骨吸收加速，病變繼續(xù)發(fā)展。總有效率=治愈率+有效率[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后牙周相關(guān)指數(shù)比較

治療前兩組患者牙周的探診出血指數(shù)、牙周袋深度、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組牙周的探診出血指數(shù)、牙周袋深度、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)均有所改善，而Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組探診出血指數(shù)、牙周袋深度、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)均低于參比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后牙周相關(guān)指數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后牙周相關(guān)指數(shù)比較（±s）

組別 n 時期 探診出血指數(shù) 牙周袋深度（mm） 菌斑指數(shù) 牙齦指數(shù)Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組 80 治療前 4.53±1.24 4.31±0.71 1.45±0.31 2.35±0.32治療后 1.56±0.22 2.23±0.11 0.56±0.14 0.79±0.12參比組 80 治療前 4.55±1.25 4.34±0.72 1.48±0.32 2.39±0.34治療后 2.58±0.51 3.23±0.31 0.89±0.25 1.34±0.34 t/PVitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組治療前后比較值 6.781/0.000 9.811/0.000 6.755/0.000 9.217/0.000 t/P參比組治療前后比較值 4.877/0.000 7.077/0.000 4.856/0.000 7.156/0.000 t/P兩組治療前比較值 0.245/0.747 0.211/0.724 0.156/0.857 0.636/0.313 t/P兩組治療后比較值 5.245/0.000 7.784/0.000 5.895/0.000 7.245/0.000

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較

治療前兩組患者炎癥因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組炎癥因子水平均有所改善，Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組的炎癥因子水平低于參比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子比較（±s）

組別 n 時期 C-反應(yīng)蛋白（mg/L）腫瘤壞死因子-α（ng/ml）Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組80治療前 5.13±1.21 6.25±1.78治療后 1.56±0.21 2.23±1.01參比組 80治療前 5.17±1.25 6.24±1.79治療后 2.72±0.67 4.51±1.21 t/PVitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組治療前后比較值6.521/0.000 9.511/0.000 t/P參比組治療前后比較值 4.156/0.000 7.127/0.000 t/P兩組治療前比較值 0.478/0.523 0.501/0.413 t/P兩組治療后比較值 5.577/0.000 7.124/0.000

2.3 兩組療效比較

Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組總有效率高于參比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較[n（%）]

2.4 兩組半年復(fù)發(fā)比例比較

Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組半年復(fù)發(fā)比例為2.50%（2/80），參比組半年復(fù)發(fā)比例為12.50%（10/80），Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組半年復(fù)發(fā)比例低于參比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.766，P=0.016）。

3 討論

牙髓和牙周起源相同，嚴(yán)重的牙周炎可通過根尖孔和側(cè)根管引起牙髓病變，增加治療難度。根管治療和牙周治療一般同時進(jìn)行，但在牙周治療過程中，牙周袋深處的細(xì)菌無法有效清除。傳統(tǒng)的碘甘油藥物由于唾液沖洗，其維持時間短、殺菌效果弱，往往無法有效清除牙周袋深處的細(xì)菌，難以達(dá)到預(yù)期的效果。

鹽酸米諾環(huán)素軟膏的主要成分是鹽酸米諾環(huán)素，對唾液中的革蘭陽性菌（如葡萄球菌和大腸桿菌）具有廣譜抗菌活性，對牙齦卟啉單胞菌、中間卟啉單胞菌和大腸桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性，對放線桿菌同樣有較強(qiáng)的抑制作用，其可阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)地合成，從而達(dá)到抗菌效果。牙根表面處理可使牙根表面在牙周病發(fā)展過程中變得溫和，牙周袋的發(fā)生和發(fā)展與齦下菌斑中的厭氧菌密切相關(guān)，牙本質(zhì)小管開放。牙周袋內(nèi)的藥物在7 d內(nèi)可維持較高的局部濃度，同時鹽酸米諾環(huán)素軟膏能作用到根面并緩慢釋放，從而抑制蛋白水解，保護(hù)血塊免受細(xì)菌蛋白酶的破壞，促進(jìn)牙周組織再生。以往口服用藥無法持續(xù)對局部發(fā)揮作用，鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為局部緩釋劑，采用注射器包裝，藥物可以直接注射到牙周袋底部，藥膏不易從牙周袋溢出，所以藥物濃度在牙周袋內(nèi)維持時間較長。而且一周只需治療一次就可維持藥物濃度，臨床操作簡單，減少了患者復(fù)診次數(shù)和臨床手術(shù)時間。在重度牙周牙髓聯(lián)合病變的治療中，牙周治療后將鹽酸米諾環(huán)素軟膏放入袋內(nèi)，可以更有效地殺滅袋內(nèi)細(xì)菌，消除感染，促進(jìn)牙周組織的修復(fù)，從而達(dá)到保存患牙的目的。

牙周和牙髓關(guān)節(jié)病變涉及牙周組織和牙髓組織，二者通過側(cè)根管、牙本質(zhì)小管、根尖周組織等多種途徑相互聯(lián)系，同時也會相互作用。當(dāng)牙周炎發(fā)生時，牙髓也會受到影響。但牙髓局部小面積壞死在臨床上可能難以顯現(xiàn)。在主要神經(jīng)不受影響或牙髓主要血液循環(huán)正常運轉(zhuǎn)的情況下，牙髓不會出現(xiàn)典型的牙髓炎癥狀，但牙髓的活力會部分減弱。這種現(xiàn)象在多顆牙齒中尤為常見[3]。如果主管腔沒有受到影響，牙髓通常不會出現(xiàn)退化，即使受到牙周炎的影響，牙髓也會有病變[4]。一些研究表明，未經(jīng)治療的牙髓感染會影響牙周治療效果，并加劇附著喪失。當(dāng)牙周病和牙髓病相互影響時，最終會形成牙周和牙髓的聯(lián)合病變[5-6]。預(yù)備治療后，是否直接用RCT進(jìn)行常規(guī)根充，還是在Vitapex糊劑治療后一段時間再完成常規(guī)根充，關(guān)于這點值得探討[7-8]。Vitapex糊劑能促進(jìn)牙周牙髓聯(lián)合病變的康復(fù)，可能與其良好的促進(jìn)牙骨質(zhì)形成作用、牙本質(zhì)小管封閉更完善、Vitapex糊劑的根管消毒效果更好有關(guān)。然而，由于Vitapex糊劑的吸收性和臨床報道中藥物長期封閉的不確定性，不推薦將Vitapex糊劑作為恒牙永久根管充填的材料。Vitapex糊劑的主要成分是氫氧化鈣和碘仿，因其良好的抗菌性、組織相容性和促進(jìn)硬組織再生作用被廣泛應(yīng)用于臨床治療[9-11]。隨著術(shù)后時間的推移，Vitapex糊劑的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。多年來的臨床使用證明，Vitapex糊劑在促進(jìn)牙骨質(zhì)形成和封閉牙本質(zhì)小管方面具有很好的效果。對于慢性根尖周炎的大量根尖周骨吸收，其促進(jìn)骨形成的效果良好。對于根尖發(fā)育不良的年輕恒牙，Vitapex糊劑有較好的促進(jìn)根尖閉合作用，是臨床常用的根管封閉劑[12-15]。

本研究治療前兩組患者牙周的探診出血指數(shù)、牙周袋深度、菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、炎癥因子比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標(biāo)均有所改善，Vitapex糊劑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素軟膏組相關(guān)指標(biāo)改善的程度高于參比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，牙周牙髓聯(lián)合病變的患者，給予經(jīng)根管注射Vitapex糊劑以及鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療的效果較好，值得肯定。