中西醫結合治療脾胃虛寒型Hp陽性消化性潰瘍35例臨床觀察

李 佳 張 滸 徐柏興

廣州中醫藥大學附屬高州中醫院脾胃病科，廣東 高州 525200

消化性潰瘍可分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是由于胃腸道黏膜被自身機體消化造成的一類胃腸道常見疾病[1]。感染幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是消化性潰瘍的重要病因，臨床上根除Hp是治愈消化性潰瘍并避免復發的重要環節。但是，在實際運用西醫療法治療典型的消化性潰瘍的治療過程中，患者的各種消化性癥狀會反復不斷地出現，治療的有效率不夠高[2]。

中醫學無“消化性潰瘍”病名，以“胃痛”“嘈雜”等作為消化性潰瘍的中醫病名[3]。其內鏡下表現為黏膜的充血、水腫、糜爛甚至壞死，與中醫的癰癥所表現的紅、腫、熱、痛極為相似。本研究采用加減陽和湯聯合四聯療法治療脾胃虛寒型Hp陽性消化性潰瘍，觀察其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年9月廣州中醫藥大學附屬高州中醫院收治的70例Hp陽性消化性潰瘍脾胃虛寒型患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組男19例，女16例；年齡25～60歲，平均年齡(51.03±3.15)歲；病程1～13個月，平均(6.12±1.19)個月；潰瘍直徑0.5～1.7 cm，平均潰瘍直徑(1.21±0.42)cm；胃潰瘍10例，十二指腸潰瘍22例，復合性潰瘍3例。觀察組男17例，女18例；年齡27～60歲，平均年齡(52.98±3.09)歲；病程3～15個月，平均(6.05±1.37)個月；潰瘍直徑0.6～1.8cm，平均潰瘍直徑(1.37±0.53)cm；胃潰瘍13例，十二指腸潰瘍20例，復合性潰瘍2例。兩組患者在性別、年齡、病程、潰瘍直徑、潰瘍部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2017)》[5]中相關的中西醫診斷標準。西醫診斷：臨床表現具有慢性、周期性、節律性上腹痛的特點；常伴反酸、燒心、暖氣等癥狀，可伴心理癥候群。體征：上腹部有局限性壓痛。電子胃鏡證實為消化性潰瘍活動期。14C-尿素呼氣試驗為陽性。脾胃虛寒證診斷[5]：主癥：①胃脘隱痛，喜溫喜按；②空腹痛重，得食痛減。次癥：①面色無華；②神疲肢怠；③納呆食少；④泛吐清水；⑤四肢不溫；⑥大便稀溏。舌脈：舌體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細或遲。證型確定：具備主癥2項加次癥1項，或主癥第l項加次癥2項，參考舌脈象。

1.3 納入標準 ①符合上述的診斷及辨證標準；②Hp為陽性；③胃鏡顯示處于潰瘍活動期者；④年齡18～60歲；⑤已簽署相關知情同意書。

1.4 排除標準 ①有消化性潰瘍并發癥：出血、梗阻、穿孔、癌變者；②合并嚴重肝、腎功能障礙以及心腦血管疾病者；③孕婦或哺乳期婦女；④有相關藥物過敏史者；⑤精神疾病或認知功能障礙，不能正確理解研究內容者。

1.5 治療方法 對照組采用含鉍四聯療法方案：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20050228，規格10 mg×14粒/盒)，10 mg/次，2次/日，餐前30 min口服；枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10920098，規格0.3 g×40粒/盒)，2粒/次，2次/日，餐前30 min口服；阿莫西林膠囊(安徽安科恒益藥業有限公司，國藥準字H34023532，規格0.25 g×50粒/盒)，1 g/次，2次/日，餐后口服；克拉霉素膠囊(江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，國藥準字H20010655，規格0.25 g×6粒/盒)，0.5 g/次，2次/日，餐后口服。

觀察組在對照組在含鉍四聯療法的基礎上予加減陽和湯口服，藥用：黃芪30 g，黨參15 g，鹿角霜15 g(先煎)，熟地15 g，麻黃6 g(后下)，白芥子6 g，姜炭6 g，白術10 g，赤芍10 g，甘草5 g，白芨10 g，蒲公英10 g。隨證用藥：氣滯者，加木香6 g(后下)、郁金10 g；瘀血明顯加三七粉3 g(沖服)、醋乳香5 g；寒甚加肉桂3 g(焗服)、干姜10 g。每劑中藥予500 mL水先浸泡20 min，以武火煮沸后文火再煎10 min，期間按先煎、后下的順序，煎成150 mL，早上空腹溫服，傍晚再加水300 mL復煎成150 mL，空腹溫服，每日1劑。

兩組的總療程均為6周，其中阿莫西林膠囊、克拉霉素膠囊、枸櫞酸鉍鉀膠囊的用藥療程為2周。

1.6 觀察指標 ①胃鏡療效評定[4]：按照《內科學》評定標準評定胃鏡療效。治愈：鏡下可見潰瘍面完全愈合，且炎癥消失；顯效：鏡下可見潰瘍消失，但周圍仍見炎性反應；有效：潰瘍面積縮小≥50%；無效：潰瘍面積縮小<50%。胃鏡療效總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和;②總療程結束后4周復查14 C呼氣試驗，陰性為Hp根除;③中醫證候積分評價：所有癥狀都分為無、輕、中、重4級，在主癥分別記0、2、4、6分，在次癥則分別記0、1、2、3分。計算治療前后的癥候積分;④安全性評價：血常規、二便常規、肝腎功能;⑤不良反應(包括治療過程中新出現的癥狀、體征，以及原有的癥狀、體征在治療過程中較原來加重也記錄為藥物的不良反應);⑥總療效判定標準[5]：臨床治愈：癥狀全部消失，潰瘍瘢痕愈合或無痕跡愈合，Hp根除；顯效：主要癥狀消失，潰瘍達H2期，Hp根除；有效：癥狀有所減輕，潰瘍達H1期，Hp減少(由+++變為+)；無效：癥狀、內鏡及Hp檢查均無好轉者。總療效率為臨床治愈率、顯效率、有效率之和。

2 結果

2.1 兩組胃鏡療效的比較 兩組治療后觀察組胃鏡療效總有效率為94.29%，對照組為85.71%，觀察組胃鏡療效優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃鏡療效的比較 (例)

2.2 兩組Hp根除情況比較 觀察組Hp根除33例，根除率91.43%；對照組根除31例，根除率88.57%，兩組Hp根除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Hp根除情況比較 (例)

2.3 兩組中醫證候積分比較 兩組治療前主癥、次癥及證候積分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后主癥、次癥及證候積分與治療前比較均明顯降低，差異具有統計意義(P<0.05)，且觀察組治療后主癥、次癥、證候積分均低于對照組，差異具有統計意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組2組治療前后中醫證候積分比較

2.4 兩組安全性比較 治療后兩組血常規、二便常規、肝腎功能均未發生明顯變化，提示兩組治療均安全。

2.5 兩組不良反應比較 治療期間兩組患者出現的不良反應均較輕微，無需特殊處理，并能繼續參與治療。對照組不良反應發生率為17.14%，觀察組不良反應發生率為2.86%，差異具有統計意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應的比較 (例)

2.6 兩組療效比較 兩組治療后觀察組總療效率為94.29%，對照組為91.42%，觀察組總療效優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組療效比較 (例)

3 討論

當今社會生活節奏的加快，工作壓力增大，生活飲食結構的改變如辛辣刺激、過度飲酒都會導致消化道黏膜受損，抗凝藥、抗血小板聚集等藥物的廣泛使用，都使得消化性潰瘍發病率逐年上漲[6]。消化性潰瘍的發病機制復雜，胃酸、胃蛋白酶、Hp感染等因素在疾病發展中占重要地位[7]。治療上，西醫主要是采取抑酸、護胃、根除Hp等方式。雷貝拉唑是一種新型的質子泵抑制劑，可以抑制H+-K+-ATP酶活性，迅速抑制胃酸，使胃處于低酸度環境，縮短清除Hp的治療時間，它還具有很強的殺菌作用，抑制Hp尿素酶活性[8]。枸櫞酸鉍鉀是膜保護劑，除對Hp具有直接的抑菌和殺菌作用，還能增加細菌對抗生素的敏感性[9]。阿西莫林、克拉霉素均為臨床常用抗菌藥物，可殺滅胃部Hp，避免Hp感染加重胃潰瘍，控制疾病進展[10]。阿莫西林是臨床中常見的半合成青霉素，應用于各種細菌感染引起的炎癥治療中，且該藥的吸收率較高，抑菌效果比較顯著，對于幽門螺桿菌的細胞膜具有較好的穿透作用[11]。克拉霉素的作用機制是通過阻礙細胞核蛋白50S亞基的聯結，抑制蛋白合成而產生抑菌作用[12]。西醫治療雖有一定的療效，但仍存在改善癥狀效果欠佳，藥物的毒副作用、耐藥性，潰瘍容易復發，患者對西藥抵觸心理等弊端。中醫通過辨證論治，在提高患者生活質量、促進潰瘍愈合、改善西藥不良反應等方面確有良好療效，而且副作用少，且已經有較多文獻報道證實[13-15]。

消化性潰瘍多歸屬于中醫“胃痛”“痞證”“胃瘍”的范疇，臨床多按胃痛進行辨證施治。但本病在內鏡下表現如潰瘍底部有肉芽組織構成，覆以黃白色滲出物，周圍黏膜炎性水腫，或伴有出血，其與體表的瘡瘍紅腫疼痛、潰腐成膿的局部體征有非常相似之處，久病、復病也有癌變可能，只是在病位有體表皮膚及內臟黏膜之別。所以從中醫取象比類來看，消化性潰瘍與外在皮膚、骨骼、肌肉的瘡瘍有其相通之處，所以治療也在辨證論治的基礎上借鑒外科瘡瘍的“消、托、補”之法[16]。

高州市地處嶺南之地，高溫多雨，致人汗多出，陽氣外泄，加之喜食冰凍生冷，而且素有喝涼茶之習慣，中陽易損，故脾胃虛寒型消化性潰瘍發生率在本地區較多。陽和湯出自清代王洪緒《外科匯治全生集》，是治療一切陰寒瘡瘍主方[17]，具有溫陽、補血、散寒通滯的作用。筆者以加減陽和湯治療脾胃虛寒型消化性潰瘍，方中熟地填精益髓以補先天，黨參、白術健脾益氣補后天，以鹿角霜替代鹿角膠，去甘膩滯中之弊而留補腎陽之效，四者是為“補”法，以補脾胃陽虛之本寒，更能補先天之陽以生脾土之火。姜炭溫脾止血，去脾胃之寒濕，白芥子消寒痰、通經絡，麻黃透肌竅之外，入痰凝瘀血之中。正如《諸病源候論》記載：“內癰者，由飲食不節，冷熱不調，寒氣客于內，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內癰也。”所以內癰不僅是中焦之寒，也有郁熱與寒邪相博才化為膿血，故蒲公英清熱去氣分之郁熱，赤芍涼血通絡和血分之郁熱，四者是為“消”法，以消中陽虛衰所產生痰、濕、瘀、熱之標。黃芪為內托瘡瘍之圣藥，能扶正托毒去腐以生肌，為“托”法，以免邪氣更加深入。再加白芨收斂愈瘍，甘草解毒調和諸藥。加減陽和湯諸藥體現補、消、托三法相結合的思路，能溫化、通和、補托，促氣血調和，促使潰瘍的愈合。

本研究結果顯示觀察組的胃鏡療效好于對照組，說明加減陽和湯聯合四聯療法在促進潰瘍愈合方面比單純西藥的治療效果更好。兩組Hp根除率均較高，療效相當，考慮有兩個原因，首先因為樣本量小；其次，目前共識推薦的四聯療法對根除Hp良好的作用，再聯合加減陽和湯口服，很難進一步體現出加減陽和湯根除Hp作用。安全評價方面，兩組患者在治療前后檢測的血常規、二便常規、肝腎功能未見明顯改變，表明兩組治療均安全。兩組均有可耐受的不良反應，但觀察組的不良反應明顯低于對照組，結果說明加減陽和湯口服可減少西藥四聯療法治療消化性潰瘍的不良反應率。觀察組的中醫證候積分、總療效均明顯好于對照組，說明加減陽和湯聯合四聯療法比單純用西藥對改善患者臨床癥狀效果更佳，生活質量更高。

研究結果表明，加減陽和湯聯合四聯療法治療幽門螺旋桿菌陽性消化性潰瘍療效肯定，能促進潰瘍愈合，改善中醫證候，改善患者癥狀，安全性高，不良反應少，值得臨床推廣。