新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管理路徑探索

王思淵

摘 要：無論是藥品和耗材加成的取消、醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，還是按病種多元化付費方式的推行，這些醫(yī)改政策的頒布都要求公立醫(yī)院破除逐利機制，回歸公益性質(zhì)。在公立醫(yī)院收入增長受限的情況下，成本管控成為醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的必要途徑。但是，現(xiàn)行成本管理存在理念落后、管理不力、DRG病組成本核算和信息化建設(shè)滯后等諸多問題。為妥善解決這些問題，醫(yī)院迫切需要根據(jù)自身發(fā)展情況探索一套行之有效的成本管理路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改;成本;管理;路徑

中圖分類號：R197.3? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）28-0110-03

隨著醫(yī)療體制改革的逐步推進，公立醫(yī)院的生存環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，所能依賴的外部條件越來越嚴苛。取消藥品和耗材加成之后，公立醫(yī)院的收入主要由醫(yī)療服務(wù)收入、政府補助和醫(yī)保基金構(gòu)成，公立醫(yī)院收入銳減，想要生存與發(fā)展必須及時調(diào)整管理策略，從重收入向重成本轉(zhuǎn)變，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時學(xué)會“節(jié)流”，將醫(yī)改的壓力轉(zhuǎn)化為倒逼醫(yī)院加強成本管理的內(nèi)在動力。

一、新醫(yī)改給公立醫(yī)院成本管理帶來的挑戰(zhàn)

（一）收入補償機制調(diào)整

新醫(yī)改要求取消藥品和耗材的加成，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查費用，同時提高技術(shù)服務(wù)性項目的收費，推動醫(yī)療收入補償機制由“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”逐步向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。在醫(yī)院自負盈虧的模式下，藥品和耗材甚至大型設(shè)備檢查費用不再是醫(yī)院收入的來源，醫(yī)院反而要投入大量的人力物力進行監(jiān)管，從某種意義上說，這類醫(yī)療收入已經(jīng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)院要增加效益，必須按照新醫(yī)改的要求，向醫(yī)療服務(wù)和運營管理要效益。一方面要提供高水平的醫(yī)療服務(wù)，以獲取更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識技能價值的醫(yī)療服務(wù)收入;另一方面要在保證治療效果的基礎(chǔ)上，合理節(jié)約醫(yī)療資源投入，降低不必要的醫(yī)療開支。

（二）醫(yī)保支付制度改革

醫(yī)改政策提出全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量和實施范圍，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。在病種付費模式下，醫(yī)院獲得的醫(yī)保補助是醫(yī)保部門按規(guī)定病種結(jié)算標準定額支付的，與患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān)，超過標準的費用需要醫(yī)院自行承擔(dān)，低于支付標準的部分則留作醫(yī)院的收益。因此，醫(yī)保支付標準就成為醫(yī)院收支的盈虧平衡點，醫(yī)院為了增加收益必然要盡可能地節(jié)約治療費用，將患者的醫(yī)療費用控制在醫(yī)保支付的病種標準以內(nèi)。醫(yī)保支付制度改革有利于減少不必要的檢查和用藥，抑制醫(yī)院過度醫(yī)療的現(xiàn)象，同時也對醫(yī)院成本管控的能力提出了更高的要求。

二、公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀和問題

（一）成本管理的意識有待增強

醫(yī)院管理者更關(guān)注于醫(yī)院收入規(guī)模的擴大，對成本管理重視不足。醫(yī)院開展成本核算主要是為了滿足政府宏觀管理以及應(yīng)對上級部門檢查的需要，并未將成本管理延伸至醫(yī)院運營管理的全過程。新醫(yī)改政策出臺后，醫(yī)院管理者未能及時轉(zhuǎn)變觀念，在醫(yī)院收入增長受限的情況下，仍未對成本管理予以足夠的重視。此外，醫(yī)院全體職工也沒有形成全員參與成本管理的共識，部門之間缺少溝通協(xié)作。財務(wù)人員缺乏相應(yīng)的臨床業(yè)務(wù)知識，無法進行有效的成本分析，而臨床人員則認為成本管理只是財務(wù)部門的事情，并未積極參與到成本管理工作中，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理工作與臨床業(yè)務(wù)脫節(jié)。

（二）成本管理集中在事后核算環(huán)節(jié)

醫(yī)院的成本全過程管理包括以下三個環(huán)節(jié)：一是對成本的事前預(yù)測，制定成本預(yù)算;二是對成本的事中管控，控制超額成本或調(diào)整預(yù)算;三是對成本的事后核算、分析和考核。目前，醫(yī)院的成本管理主要集中在核算分析環(huán)節(jié)，缺乏對成本的準確預(yù)測、有效管控和績效考核，既無法從源頭上控制成本，也無法對管控過程中遇到的問題進行詳細分析。比如醫(yī)療資源的分配、醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟效益等，更無法通過績效獎勵調(diào)動醫(yī)院職工成本管理的積極性，而這些恰恰是成本管理需要深入挖掘的地方。

（三）核算層次停留在科室或項目層次

根據(jù)不同的成本歸集對象，醫(yī)院成本核算體系通常包括醫(yī)院總成本、科室成本、項目成本、病種成本和DRG病組成本等。醫(yī)改出臺的一系列政策明確鼓勵醫(yī)院積極開展病種成本核算或DRG病組成本核算。但由于病種成本和DRG病組成本核算所需要采集的數(shù)據(jù)數(shù)量龐大，數(shù)據(jù)來源多樣，核算過程復(fù)雜，絕大多數(shù)公立醫(yī)院在病種成本和DRG病組成本核算方面還處于探索研究階段，成本核算仍舊停留在科室或項目層次。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院不開展病種成本、DRG病組成本核算，就無法準確找到其背后的可控點，進行有效的成本控制，可能出現(xiàn)病種成本、DRG病組成本超過醫(yī)保支付標準，醫(yī)療收入越高反而越虧損的現(xiàn)象。

（四）成本管理精細化水平不高

醫(yī)院生產(chǎn)關(guān)系復(fù)雜，成本管控對象繁多，很難對成本做出準確的歸集，因而醫(yī)院開展成本核算通常采用粗放式的管理，數(shù)據(jù)的精細化程度和準確程度不高。新醫(yī)改背景下，病種成本和DRG病組成本核算要求原本歸集到科室或者項目的成本，要再一步歸集或分攤到病種或DRG病組，對醫(yī)院成本精細化水平提出了更高的要求。在多次分攤、歸集的情況下，如果采用的數(shù)據(jù)不準確，分攤方式不合理，成本核算結(jié)果可能與實際情況有很大的偏差，無法運用于醫(yī)院的經(jīng)營管理決策中。

（五）成本管理缺乏信息系統(tǒng)的支持

公立醫(yī)院對成本系統(tǒng)的投入不足，成本信息化建設(shè)滯后。在數(shù)據(jù)的共享方面，成本系統(tǒng)與包括HIS收費、病案系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等在內(nèi)的醫(yī)院各個信息系統(tǒng)之間沒有實現(xiàn)信息的交聯(lián)共享，系統(tǒng)之間形成信息孤島，數(shù)據(jù)需要手工導(dǎo)出，影響了數(shù)據(jù)的準確性和傳輸工作效率。在功能方面，成本系統(tǒng)的功能不夠強大，只能滿足科室成本或項目成本核算的要求，無法實現(xiàn)病種成本、DRG病組成本的精準核算。在系統(tǒng)維護方面，成本系統(tǒng)信息更新不及時，數(shù)據(jù)口徑、標準不統(tǒng)一等容易造成成本數(shù)據(jù)差錯，影響成本管理工作的正常開展。

三、新醫(yī)改下加強醫(yī)院成本管理的有效路徑

（一）建立全員參與的成本管理機制

成本核算工作雖然是由財務(wù)部門負責(zé)，但是成本的管理責(zé)任卻落實到醫(yī)院的所有部門甚至每個職工，因此應(yīng)當(dāng)建立全員參與的成本管理機制。一方面，醫(yī)院管理者應(yīng)該明確成本管理工作的重要性，通過加強領(lǐng)導(dǎo)，大力宣傳和積極動員，讓全體職工認識到成本管理與每個人的工作息息相關(guān)，從而主動將成本管理落實到工作中。另一方面，成本管理需要有一個自上而下、分工明確、職責(zé)清晰的組織領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院可以成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)全院成本管理工作的決策和監(jiān)督，推動成本管理的有效實施。

（二）建立全過程的成本管理體系

從管理者的角度來看，醫(yī)院成本管理的范圍應(yīng)該是廣闊的，不能僅把視角停留在成本核算上，還需要在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略進行成本預(yù)算、成本分析、成本管控和績效管理，形成一個全過程管理的閉環(huán)。醫(yī)院成本的全過程管理可以從以下三個方面推進。

1.加強成本預(yù)算管理。預(yù)算管理是醫(yī)院進行成本管理的起點，也是成本控制、成本分析和考核的標準。成本預(yù)算管理要根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標和歷史成本數(shù)據(jù)編制成本預(yù)算，將審批后的預(yù)算下達到各業(yè)務(wù)科室。發(fā)生業(yè)務(wù)支出時，首先判斷是否有預(yù)算審批，通過預(yù)算管理來控制成本。預(yù)算管理使成本開支處于既定的框架中，對資源消耗形成一定的約束，同時預(yù)算編制的科學(xué)性和準確性將直接影響到成本管理的效果。

2.深入業(yè)務(wù)科室，加強成本分析和管控。一方面，可以從預(yù)算管理的執(zhí)行情況進行分析，及時發(fā)現(xiàn)與預(yù)算不符的支出，分析預(yù)算超支是因為預(yù)算編制不合理，還是成本管控不嚴造成的。如果是預(yù)算編制不合理，可以進行預(yù)算調(diào)整;如果是成本管控不嚴，則需要加強成本管控。另一方面，還可以從患者治療過程的價值鏈開展分析，梳理業(yè)務(wù)流程，通過投放自助設(shè)備、調(diào)整病種結(jié)構(gòu)等方式削減和改進低效環(huán)節(jié)，降低運營成本和醫(yī)療成本。

3.通過績效考核保障成本管控的實施，績效考核的指標設(shè)置要考慮藥品占比、耗材占比、設(shè)備運行效率、病種成本、DRG病種成本等，將各科室和每個人的成本控制情況與績效考核指標掛鉤。對于成本管控執(zhí)行較好的科室和個人予以一定的獎勵，對未有效控制成本，導(dǎo)致成本超過預(yù)算的科室和個人進行相應(yīng)的處罰，增強職工節(jié)約成本的意識。

（三）對資源的分配服從醫(yī)改方向

醫(yī)院的資源是有限的，成本管理的目標就是將有限的醫(yī)療資源配置到最能產(chǎn)生效益的地方。如何合理地配置資源，避免資源的浪費，使其發(fā)揮出最大效益，是醫(yī)院成本管理工作面臨的重要課題。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院對資源的分配應(yīng)服從醫(yī)改的指揮。

1.新醫(yī)改取消了藥品和耗材加成，藥品和耗材從“收入”轉(zhuǎn)變成了“成本”。公立醫(yī)院需合理用藥，嚴控耗材成本，才能增加醫(yī)院收益。一方面，醫(yī)院通過執(zhí)行集中招標，帶量采購模式，降低采購成本。另一方面，要加大處方點評力度，降低藥占比，耗占比，通過調(diào)節(jié)收入結(jié)構(gòu)來增加收益。此外，還要控制藥品和耗材的管理成本及倉儲成本，根據(jù)實際情況選擇最佳存貨量，避免藥品和耗材的大量囤積占用醫(yī)院過多資金。

2.新醫(yī)改降低了大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用，對醫(yī)療設(shè)備的成本管理提出了更高的要求。為保證醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟效益，醫(yī)院在采購醫(yī)療設(shè)備時，要進行充分的前期論證和可行性分析，充分考慮設(shè)備的維護保養(yǎng)和操作人員的培訓(xùn)費用，避免設(shè)備購置后被閑置和濫用。在設(shè)備使用期間也要進行持續(xù)的經(jīng)濟效益分析，分析同樣的設(shè)備在不同部門的工作量，建立設(shè)備內(nèi)部調(diào)撥機制，提高設(shè)備的使用效率。

3.新醫(yī)改調(diào)增了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識技能價值的醫(yī)療服務(wù)項目收費，人力資源成為醫(yī)院保持市場競爭力的最核心要素。醫(yī)院要重視人力資源所創(chuàng)造的價值，加大人力資源的成本投入，提升人力資源的成本效能。一方面，要進一步強化人才的引進工作，引進高水平專家增強醫(yī)院學(xué)科實力，另一方面，要加強人員的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療技術(shù)水平和技術(shù)操作能力。

（四）開展病種、DRG病組的成本核算

新醫(yī)改背景下，病種付費、DRG付費的模式將在公立醫(yī)院廣泛運用。病種成本核算主要是對某個病種在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的各種費用包括治療費、藥品費、耗材費等，按照一定的標準進行歸集來核算該病種的成本。DRG病組成本核算則更為復(fù)雜，需要以患者的年齡、臨床診斷、疾病嚴重程度、并發(fā)癥等多因素為基礎(chǔ)進行分組，確定患者所屬的DRG病組，再按照“醫(yī)院、科室、病區(qū)”三級歸集核算各項費用，確定病組成本。病種成本核算和DRG病組成本核算的核算方法包括醫(yī)療服務(wù)項目疊加法、成本費用率法、二級分攤法等，醫(yī)院可以根據(jù)自身情況選擇適合的方法。公立醫(yī)院開展病種成本、DRG 病組成本核算，其核算結(jié)果既可為醫(yī)保機構(gòu)制定病種、DRG病組定價體系提供參考，又能促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)療效率，減少醫(yī)療資源的浪費。

（五）提高成本管理精細化水平

在醫(yī)院這種生產(chǎn)關(guān)系復(fù)雜的環(huán)境下，成本管理必須剝絲抽繭，落實到各細節(jié)。提高醫(yī)院成本管理的精細化管理水平可以從縱向和橫向兩個方面進行。縱向是指對醫(yī)院、科室、病區(qū)、項目、病種、醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等具體對象進行細化管理，橫向是指在業(yè)務(wù)流程各個環(huán)節(jié)上進行細化管理。此外，還可以從成本核算的每個步驟考慮，通過選擇更科學(xué)的核算方法，提高成本核算的準確程度來達到精細化管理的目的。

（六）加快醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)院成本管理工作在很大程度上受到醫(yī)院信息化程度的制約。因此，公立醫(yī)院要加快信息化建設(shè)。主要要做好以下幾項工作：一是引入功能強大，融合度高，行業(yè)認可度高的成本管理系統(tǒng)。二是強化頂層設(shè)計，對成本取數(shù)相關(guān)的收費系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)等多個系統(tǒng)進行流程改造，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享性和一致性，提高協(xié)同運作的效率。三是做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集和更新，包括人員信息、材料信息、設(shè)備信息等，確保成本核算的基礎(chǔ)信息無誤。

總之，公立醫(yī)院正走在醫(yī)改的道路上，一路充滿機遇和挑戰(zhàn)。只有增強成本管理意識，建立全員、全過程成本管理機制，提高成本管理精細化水平，積極開展病種成本核算、DRG病組成本核算，找到業(yè)務(wù)流程上的成本管控點，合理調(diào)整資源配置，才能達到成本管理的目的，實現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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[責(zé)任編輯 馬 學(xué)]