醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

沈昊楠 安徽醫科大學附屬阜陽醫院

引言

改革開放以來，我國醫保在參保人數、籌資規模、覆蓋范圍等方面屢創新高，這也標志著我國已經進入了全面醫保時代。當前，新的藥品、耗材、先進的診療技術陸續加入醫保目錄，越來越多的患者可以享受到醫保帶來的便利。但是，醫保費用的不斷增長，屢屢出現的過度醫療現象，使醫保基金承受著空前的壓力，這表明傳統的醫保支付方式亟待調整，醫保支付方式改革勢在必行。而新的支付方式對公立醫院的財務管理工作會帶來哪些影響，醫院財務部門又需要作出哪些改變來適應形勢的變化，這將是本文要重點分析的問題。

一、醫保支付方式改革的必要性

我國醫保支付方式改革的必要性主要體現在兩個方面，一方面，傳統的醫保支付方式具有種種問題，難以適應新的經濟社會環境，另一方面，人口老齡化以及經濟新常態也倒逼著醫保要進行支付方式的改革。

（一）傳統醫保支付方式的局限性

傳統的醫保支付方式以按項目付費為主，醫院按月或季度將數據匯總后報給醫保部門，醫保部門按照項目的定價和醫院收治的人次來支付資金。這種支付模式流程較為煩瑣，墊付款的準確性受一些客觀因素如跨月沖銷的影響較大。資金的支付較為滯后，往往要3～6 個月才能到賬，這就增加了醫院的財務成本和資金壓力。此外，醫保部門為防止過度醫療現象的出現，還會對醫院的次均費用、三費漲幅等指標進行限制，超出指標規定的醫院將面臨醫保墊付款被核減的處罰。這種“一刀切”的管理方式就導致了有些醫院為防止墊付款被核減，而采取分解住院、外轉大費用病人等方式降低次均費用，而這些措施又影響了病人的權益和當地醫療水平的提高。這些問題的出現，說明傳統的醫保支付方式已經影響了醫療衛生事業的發展，難以適應當前的環境。

（二）人口老齡化以及經濟新常態的影響

我國現在已經進入老齡化社會，未來醫保的籌資能力將會受到一定影響，而老年人又是醫保費用支出的主要群體，這意味著我國醫保資金的壓力將越來越大，醫保支付方式再不改變，收不抵支的現象可能會在未來出現。此外，我國經濟已經全面進入新常態，強調結構穩增長的經濟，而不是總量經濟。再加上受到全球范圍新冠肺炎疫情的影響，GDP 增速放緩，這也意味著從前粗放式的發展將會停止，今后用增長促發展，用發展促增長的可持續發展將是經濟社會的發展模式。因此，人口老齡化以及經濟新常態的影響促使著粗放式管理的醫保傳統支付方式要進行變革。

二、醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

新的醫保支付方式要求不斷完善醫保基金的總額預算辦法，大力推進大數據應用，推行建立多元復合式的醫保支付方式，這將對醫院的財務管理制度、現金流、財務管理系統以及財務管理人才的需求產生巨大的影響。

（一）醫院原有的財務管理制度發生變化

醫保支付方式改革后，醫保基金由醫院先行墊付轉為總額預付，支付方式也從按項目付費為主調整為按病種付費為主，這就意味著醫院既要加強對單個病種的成本核算，又要為每個臨床科室制定醫保預算。因此，醫院原有的成本管理、預算管理等財務管理制度都要隨著醫保支付方式的改變進行相應的調整，醫院只有通過制定科學的財務管理制度，加強對醫保資金的管理，才能有效提高醫院財務管理的能力，適應新的醫保支付環境。

（二）醫院的現金流減少，資金壓力增大

新的醫保支付方式下，患者的報銷方式由傳統的按項目付費變為多種支付方式并行，根據病種以及治療方式的不同，患者可享受按床日付費、按人次定額補助、按病種付費等多種報銷方式，尤其是隨著DRG 付費在全國范圍開展，患者的報銷比例有了顯著提高，這也意味著患者直接向醫院支付的費用越來越少，醫院對醫保資金的依賴越來越大，現金流的減少在一定程度上增加了醫院資金上的壓力。

（三）對醫院的財務系統的要求提高

醫保支付方式改革后，多元復合式的醫保支付方式對醫院財務系統的要求也有所提高，醫院原先的財務系統雖然對藥品、耗材以及供應商的信息進行了信息化管理，但是醫保支付方式改革后，很多醫院的財務系統無法適應新的醫保支付方式，有些甚至需要通過第三方軟件對結算的數據進行匯總整理。這就要求醫院對現有的財務系統進行整合升級，使其能夠適應新的運營模式。

（四）對財務管理人才的需求增加

在舊的醫保支付方式下，醫院財務人員的工作主要是匯總和整理醫保結算數據，工作內容較為簡單，重復性大，對財務人員綜合素質的要求較低。而在新的醫保支付模式下，財務人員除了要完成基礎的會計核算工作，還要積極參與到醫院的成本管理和預算管理工作中去。這就要求財務人員不僅要掌握較高的專業技能，而且還要熟悉醫保政策，具有一定的信息化水平。而傳統的財務人員很難滿足這些要求，這就意味著醫院對高水平財務管理人才的需求越來越大。

三、醫院財務管理部門應采取的應對措施

為了應對醫保支付方式的變化，醫院的財務部門要積極調整，采取成本控制、建立財務分析機制、規范結算標準、完善財務監督、加強財務人才培養等措施進行應對。

（一）控制醫療成本，實行精細化管理

在新的醫保支付方式下，尤其是DRG 付費已經在全國范圍進行推廣，這就要求醫院要轉變思維，放棄以收入為中心的思想，在成本管理的基礎上，建立醫院結余機制，加強成本的管控，實現精細化管理，確立以成本控制為中心的思想，保證賬面收入的實現。有條件的醫院可以結合自身情況對每個病種的成本進行核算，從而在醫院執行DRG 付費或者按病種付費時可以有效地控制成本。對于有結余的科室，要多總結經驗，找出科室能夠實現結余的原因，并在全院進行推廣。對于出現虧損的科室，要進一步分析其虧損的原因，控制醫療成本，減少治療中不必要的支出，從而實現“患者受益，醫院結余，醫保基金節省”的三贏局面。

（二）結合實際，建立財務分析機制

醫院對醫保結算數據收集和整理后，要結合自身實際情況，定期進行財務分析，建立一套適合自己的財務分析機制。醫院的財務部門可以按月或者按季度組織人員利用大數據對醫院的醫保運行情況進行分析，排查是否存在多收費、亂收費等違規情況，及時加以改正，從而降低醫保拒付風險，保證醫保收入能夠順利實現。對于醫保超額較多的病種和科室還要建立預警機制，做到提前防控。

（三）制定規范化結算標準，完善財務監督管理制度

醫院應當加強與醫保部門的溝通，制定出規范化的結算標準和完善的信息公開制度，讓患者能夠了解自己報銷情況，醫保部門也能對醫院的結算情況進行時時監督。同時醫院內部也應當建立完善的財務監督制度，對于異常的結算數據，財務部門要深入進行了解，核實每一筆費用是否真實發生，防止出現臨床科室為了防止超支或增加病種結余，而故意少收、漏收費用情況的出現。

（四）注意人才培養，提高財務管理人員的綜合素質

醫院應當注意對財務管理人員的培養，因為財務人員的專業素質直接影響著醫院財務工作的水平。而新的形勢又對醫院財務人員的綜合素質提出了很高的要求，所以醫院在招聘財務人員時，要重點考查其綜合能力能否適應新醫保支付方式下的財務工作。此外，對于現有的財務人員，醫院要定期組織培訓，提高財務人員的業務能力，使之能夠適應新的工作要求，重點培養出高水平的信息化財務管理人員。

結語

綜上所述，醫保支付方式的改革對醫院財務管理的影響是巨大的，醫院應當提升對財務管理工作的重視程度，不斷完善相關的財務管理制度，重視對財務人才的培養，從而保證財務部門具有更高的專業水平和更強的工作效率來適應形勢的變化，防止醫院出現財務管理問題。使醫院能夠更好地服務患者，維護患者的權益，促進當地醫療衛生事業的發展。