自體包皮內板結合帶蒂皮瓣移植再造下瞼1 例

何 婷，劉 偉，白曉東

（1.解放軍總醫院第四醫學中心燒傷整形醫學部，北京，100048；2.南方科技大學醫院整形燒傷外科，廣東 深圳，518055）

臨床上由于各種原因，例如先天性畸形、外傷、腫瘤等造成的眼瞼部分或全層缺損可引起眼瞼閉合不全、眼球角膜暴露，嚴重者導致暴露性角膜炎、角膜潰瘍，嚴重影響患者的視力及生活質量[1]。因此，修復重建眼瞼的解剖結構不僅能保護眼球，還能恢復患者外觀，提高生活質量。我院對因眼部外傷導致的重度下瞼缺損患者施行自體游離包皮內板結合帶蒂皮瓣移植，術后下瞼重建效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，47歲，因“右下眼瞼缺損畸形5年余”入院。查體：一般情況良好，各系統檢查均未見明顯異常，全身淺表淋巴結不腫大。右眼情況：右下眼瞼完全缺失，右側內眥處眼瞼部分缺失，瞳孔下方眼球均暴露，眼瞼內側有一條狀筋膜與球結膜相連，眼球活動無明顯障礙，迎風流淚，右眼內眥處瘢痕牽拉致內眥贅皮形成，右眼視力較左眼稍差。右側外眥下方約0.8cm處可見一縱向弧形凹陷性瘢痕長約15cm，基底活動度受限；右上瞼外側三分之一處瘢痕粘連，開合功能無明顯受限(圖1)。

圖1 患者術前照片

2 手術方法

支架和瞼結膜的修復這三個部分[3]。一般我們選擇局部皮瓣重建下瞼皮膚軟組織，因為局部皮瓣的質地和色澤都與眼瞼相近，但是局部皮瓣難以修復較大面積的眼瞼缺損[4]。本例患者為下瞼重度缺損，且右面部遺留外傷術后瘢痕，單純靠局部帶蒂皮瓣移植Ⅰ期修復缺損，供瓣區不能直接縫合封閉。因此，我們采用皮膚擴張技術，皮膚擴張術是整形外科常規的技術，適合于良性皮膚腫瘤的切除和體表瘢痕的修復等無菌一類手術[5]。我們Ⅰ期埋置擴張囊，擴張供瓣區的皮膚軟組織，Ⅱ期再行局部皮瓣轉移重建下瞼皮膚軟組織。

對于瞼結膜的修復，常用的材料包括自體結膜、口腔黏膜、陰道黏膜及羊膜等，而這些修復材料都有其優缺點，自體結膜面積受限，不適用于缺損面積較大的患者；口腔黏膜缺乏彈性及韌度，且移植時容易破碎；陰道黏膜及羊膜取材不易[6]。因此，我們創新性地采用自體包皮內板重建瞼結膜。

2.1 Ⅰ期手術：包皮內板切取移植術、面部擴張囊植入術

（1）包皮內板切取：切取大小約5cm×1.5cm的包皮內板，切口處間斷縫合，封閉術區(圖2)；

圖2 切取患者的包皮內板

（2）面部擴張囊植入：根據擴張囊大?。?0ml），用美蘭標記右面部擬安置擴張囊位置（圖3），沿標記線切開皮膚全層直至皮下淺筋膜層，分離皮下腔隙至標記范圍，仔細止血后將切取的包皮內板平鋪縫合到擴張囊安置的腔隙內，上緣距切緣下2mm（圖4），測試擴張囊后注水5ml并排氣后置入腔隙內，皮下安置注水壺，擴張囊下方留置引流管，切口處分層縫合（圖5）。

圖3 患者面部擬安置擴張囊的位置

圖4 切取的包皮內板縫合到擴張囊安置的腔隙

圖5 安置擴張囊并縫合切口

2.2 Ⅱ期手術面部擴張囊取出術、帶蒂皮瓣轉移術

根據左下瞼長度設計右下瞼切口線，沿切口線切開皮膚，于皮下松解瘢痕粘連。根據右下瞼缺損大小，于擴張囊表面皮膚標記帶蒂皮瓣大小（圖6），沿標記線切開皮膚，取出擴張囊，見皮瓣內側預置包皮內板顏色紅潤（圖7）。將帶蒂皮瓣縫合固定于右下瞼缺失處，間斷縫合皮膚，封閉術區（圖8）。

圖6 擬轉移帶蒂皮瓣范圍

圖7 預置包皮內板 7a.取出擴張囊；7b.預置包皮內板顏色紅潤；7c.轉移帶蒂皮瓣

圖8 縫合帶蒂皮瓣

2.3 術后處理

Ⅰ期手術后常規預防感染、預防應激性潰瘍治療，擴張囊定期注水；Ⅱ期手術后預防感染、預防應激性潰瘍、改善微循環治療，帶蒂皮瓣處定期肝素鹽水濕敷。

3 結果

本例患者術后帶蒂轉移皮瓣成活好，眼瞼閉合完全，下瞼無外翻，術后隨訪半年，眼瞼功能及外觀恢復滿意（圖9）。

圖9 術后半年隨訪照

4 討論

臨床上下瞼缺損一般是由先天性畸形、外傷、腫瘤等原因造成，而缺損程度可分為：輕度缺損：缺損的橫徑小于或等于瞼緣全長的1/4；中度缺損：缺損的橫徑大于瞼緣全長的1/4，而小于或近于1/2；重度缺損：缺損的橫徑大于瞼緣全長的1/2 或全部缺損[2]。

修復下瞼缺損主要包括皮膚軟組織的重建、瞼板包皮內板是男性陰莖包皮的組成部分，陰莖包皮覆蓋于陰莖表面，從包皮口向前到冠狀溝這個部位的包皮是包皮的里面一層，皮膚比較嬌嫩，就是包皮內板，包皮內板含有包皮腺，包皮腺的分泌物有滋潤陰莖龜頭的作用[7]。由于在組織來源上與陰莖頭黏膜同源、適應潮濕環境，包皮內板具有皮膚薄、血供豐富、易成活、彈性好、不易攣縮及無毛等優點，成為重建瞼結膜的首選游離代替物[8，9]。包皮內板游離時，應當事先注入一定劑量的生理鹽水在包皮內外板之間，使用這種方式有利于減少皮下組織量，可以取得滿意度較高的包皮內板[10]。

本例患者，采用自體游離包皮內板結合帶蒂皮瓣移植再造下瞼，術后恢復良好，取得了美容修復與功能重建的雙重效果，此種方法值得進一步研究與推廣。