超聲檢查漏診宮內外復合妊娠1例

孫 佯 鄭嘉榮

1 病例資料

患者，女性，29歲，因“停經82 d，下腹持續性絞痛4 h”入院。患者于4 h前如廁后出現下腹持續性絞痛，吸氣時加重，伴頭暈、惡心及肛門墜脹等癥狀，遂來我院就診。急診行經腹超聲檢查示：子宮體積增大，宮腔內見頂臀長約4.3 cm胎兒回聲(見圖1)，胎心胎動可見；子宮右側可見范圍約8.3 cm×5.7 cm混合回聲團(見圖2)，與子宮界限不清，與右卵巢分界清，混合回聲團內未探及血流信號；右卵巢增大，內見多個無回聲，均界限清，無回聲最大者約2.7 cm×2.5 cm；肝周、脾周、下腹腔均探及游離液性暗區，深約5.0 cm；左附件區未見異常。超聲診斷：①宮腔內單活胎妊娠，孕11周；②子宮右側旁混合性包塊(考慮異位妊娠可能)；③腹腔積液；④右卵巢囊腫。后穹窿穿刺抽出10 mL不凝血。產科擬宮內孕(活胎)合并異位妊娠、腹腔內出血收住入院。既往有促排卵治療史，曾于停經48 d時行超聲檢查示：宮內孕6周，右卵巢囊腫；于停經80 d 時超聲檢查示：單活胎，孕11周，右卵巢多發囊腫(最大者約2.7 cm×2.4 cm)。入院體征：體溫36.1℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分,血壓96/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，腹略膨隆，有壓痛，無反跳痛，表情痛苦，意識清，查體合作。婦科檢查：子宮增大，輕度壓痛，陰道暢，無出血，宮頸舉痛，右附件區壓痛顯著，左附件區未及異常。急診行開腹探查術：盆腔內可見暗紅色血液及凝血塊約1 000 mL，探查子宮大小如孕3個月，右側輸卵管間質部膨脹增厚，大小約4 cm×3 cm×3 cm，表面藍紫色，可見直徑約2 cm破口，出血活躍，失去正常結構，遂行右側輸卵管切除術。右側卵巢增大，表面見多個卵泡，左側輸卵管及卵巢外觀正常。術后病理：右側輸卵管妊娠。孕20周復查宮腔內胎兒發育良好。

圖1 宮內孕11周+胎兒

圖2 子宮右側混合回聲包塊

2 討論

宮內外復合妊娠是少見的病理性妊娠，以宮腔內妊娠和異位妊娠并存為特征。在自然受孕人群中更為罕見。然而，在現代輔助生殖技術的不斷發展及廣泛應用的情況下，近年來復合妊娠的發生率顯著上升。復合妊娠的臨床癥狀無特異性，大多數患者的癥狀為停經后腹痛伴陰道出血，少數患者僅腹痛而無陰道出血；由于宮內妊娠的存在，復合妊娠的血清人絨毛膜促性腺激素檢測特異性不強，診斷意義不大。因此，早期診斷非常困難，易導致破裂大出血等嚴重并發癥。超聲典型聲像圖特征為宮腔內見妊娠囊及宮外異常包塊，其中未破裂型于附件區顯示妊娠囊，如妊娠囊內見胎芽組織及原始心管搏動，則可做出明確診斷；流產型及破裂型往往不能探及原始心管搏動，容易誤診及漏診。因此，當宮內孕者子宮旁發現不均質回聲包塊，部分內部顯示小圈樣無回聲，或宮旁見較大混雜回聲團，輪廓欠清且形態不規則，盆腔探及大量積液，透聲不佳時，須考慮到復合妊娠存在的可能。在患者未出現腹痛等臨床癥狀前，醫師往往只關注到宮內妊娠而忽視了對宮外區域的詳細掃查，導致漏診。本病例2次超聲檢查均漏診宮外妊娠。 因此，在檢查診斷過程中，超聲醫師須時刻保持高度警醒，增強對復合妊娠的了解，掌握其特征，提高復合妊娠的早期診斷率。