對(duì)公立醫(yī)院全面開展預(yù)算績(jī)效管理的探討

董音茵 徐州市兒童醫(yī)院

引言

隨著國(guó)家財(cái)稅體制的不斷深化，2018年9月《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見》落地實(shí)施。構(gòu)建了全方位的預(yù)算績(jī)效管理格局。當(dāng)前在公立醫(yī)院發(fā)展中面臨著醫(yī)療服務(wù)供給總量相對(duì)不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡等問題。運(yùn)用好有限的財(cái)政性資金，使其發(fā)揮最大的激勵(lì)作用，會(huì)大力促進(jìn)醫(yī)改的進(jìn)一步深化。

國(guó)家衛(wèi)生健康委為進(jìn)一步加強(qiáng)部門預(yù)算績(jī)效管理，完善出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)部門預(yù)算績(jī)效管理暫行辦法的通知》，對(duì)公立醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理提出了更高要求。新的支付改革形式下，公立醫(yī)院所取得的每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)資源都蘊(yùn)涵著醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理的需要。醫(yī)院在承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還要面對(duì)運(yùn)營(yíng)成本增加、收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的壓力，因此預(yù)算績(jī)效管理作為一項(xiàng)全方位、全過程、全覆蓋的工作尤其重要。通過績(jī)效考核評(píng)價(jià)，促進(jìn)公立醫(yī)院樹立正確的“政績(jī)觀”，不斷提高公立醫(yī)院的綜合實(shí)力，推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)可及的醫(yī)療服務(wù)。

一、公立醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算績(jī)效管理的原則

（一）社會(huì)公益性原則

公立醫(yī)院從屬性上來說屬于非營(yíng)利性單位，不以提升經(jīng)濟(jì)效益為主要目的，全面承擔(dān)著救死扶傷的神圣事業(yè)，肩負(fù)著重大的社會(huì)責(zé)任。因此，公立醫(yī)院在建立預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系的過程中，首先要考慮社會(huì)公益性，其次是加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益提升，樹立起社會(huì)責(zé)任的榜樣，更加要注重國(guó)家公共衛(wèi)生職責(zé)的外部評(píng)價(jià)。

（二）戰(zhàn)略目標(biāo)原則

公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略是預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的導(dǎo)向，在此原則框架下，醫(yī)院制定評(píng)價(jià)體系不能只重視局部利益而忽視醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)。全面預(yù)算管理是績(jī)效評(píng)級(jí)體系的基礎(chǔ)保障。按照制度規(guī)定，部門預(yù)算績(jī)效管理，是指以提高部門預(yù)算收支質(zhì)量和效益為目的，將績(jī)效管理理念融入預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督全過程的管理活動(dòng)，主要包括事前績(jī)效評(píng)估、績(jī)效目標(biāo)管理、績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等。

（三）分級(jí)考核性原則

在進(jìn)行預(yù)算管理的過程中，對(duì)于預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)要通過逐級(jí)分解的形式落實(shí)，因此，在展開預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)也要進(jìn)行分級(jí)管理。要實(shí)現(xiàn)對(duì)于各部門、各層級(jí)以及各崗位的統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)，就要嚴(yán)格遵循分級(jí)考核的原則，這是保障相關(guān)機(jī)制全面發(fā)揮效用的關(guān)鍵點(diǎn)。

（四）三公性原則

在預(yù)算管理與績(jī)效考核中，要遵守公平、公正、公開的重要原則，這是建設(shè)和諧社會(huì)的重要原則，也是公立醫(yī)院評(píng)價(jià)績(jī)效目標(biāo)的重要遵循。對(duì)于預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)全過程，要保障公平公開，推動(dòng)評(píng)價(jià)流程規(guī)范化提升，對(duì)于最終評(píng)價(jià)結(jié)果，要做到準(zhǔn)確、公正，避免因私利對(duì)評(píng)價(jià)工作主觀判斷有影響的情況，保障預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果規(guī)范正確運(yùn)用。

二、公立醫(yī)院開展預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)的重要意義

公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性質(zhì)的組織，一方面參與公共資源配置與使用，另一方面也處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下運(yùn)營(yíng)；既要承擔(dān)社會(huì)公共服務(wù)，又要在政府財(cái)政補(bǔ)助不足的前提下保障自身發(fā)展，如果沒有相適宜的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)資金支出的效率與效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，做到“支出必問效、無效必問責(zé)”的責(zé)任約束，那么將導(dǎo)致公共資源的浪費(fèi)。最終影響到就醫(yī)群體的利益，這也是解決“看病難、看病貴”等問題的基礎(chǔ)。

績(jī)效是指既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度以及取得相應(yīng)結(jié)果的有效性和效率。自二十世紀(jì)二三十年代以來，“績(jī)效”和“績(jī)效管理”開始引入政府公共管理，績(jī)效管理成為提高財(cái)政資金分配使用有效性的重要手段之一。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立、政府職能的轉(zhuǎn)變和公共財(cái)政框架的構(gòu)建，財(cái)政資金績(jī)效管理成為財(cái)政改革的重要內(nèi)容。按照績(jī)效管理的“3E”原則（經(jīng)濟(jì)性（Economy）、效率性（Efficiency）和有效性（Effectiveness）），可對(duì)衛(wèi)生投入資金實(shí)施事前、事中、事后全過程追蹤問效，保證公共衛(wèi)生資源的合理配置，有效使用。因此開展公立醫(yī)院預(yù)算資金績(jī)效評(píng)價(jià)的意義在于：對(duì)公立醫(yī)院提高財(cái)政性資金的規(guī)范使用和高效運(yùn)行，增強(qiáng)財(cái)政性資金的使用效果和效益，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展以及責(zé)權(quán)利相當(dāng)?shù)穆毮芗s束。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)的關(guān)鍵點(diǎn)

（一）現(xiàn)金流預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)

預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，不能忽視醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中現(xiàn)金流的管理分析，主要針對(duì)公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)能力、債務(wù)償還能力、現(xiàn)金支付能力以及投資籌資能力，這些是現(xiàn)金流預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的重要組成部分。首先，要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行投資的項(xiàng)目以及經(jīng)濟(jì)收益結(jié)果展開考核，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、可行性論證來來預(yù)先評(píng)價(jià)投資項(xiàng)目現(xiàn)金支出可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及可能會(huì)帶來的效益；其次，要對(duì)醫(yī)院投資項(xiàng)目以及運(yùn)營(yíng)過程中產(chǎn)生的成本支出進(jìn)行全面核算，防止一味“節(jié)流”仍然控制不了資金的支出，使得預(yù)算中既有的合理因素，又存在的浪費(fèi)、政績(jī)等因素交織在一起，處理不好“節(jié)流”與“績(jī)效”的關(guān)系。

（二）項(xiàng)目支出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)

按照《預(yù)算法》規(guī)定，政府的全部收入和支出都應(yīng)當(dāng)納入預(yù)算管理，包括公益性醫(yī)院在內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和團(tuán)體組織都應(yīng)當(dāng)按照《預(yù)算法》規(guī)定，將所有政府收入全部列入預(yù)算。公益性醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入以及事業(yè)收入、經(jīng)營(yíng)性收入和其他收入等“自有資金”，均應(yīng)納入部門預(yù)算管理。因此，公立醫(yī)院自籌資金與政府專項(xiàng)財(cái)政撥款，都屬于重點(diǎn)項(xiàng)目支出預(yù)算績(jī)效考核內(nèi)容。主要是以定量考核指標(biāo)為中心點(diǎn)，通過定性考核指標(biāo)為支撐，對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目產(chǎn)生的所有費(fèi)用，以及由此帶來的經(jīng)濟(jì)效益等項(xiàng)目支出預(yù)算展開績(jī)效評(píng)價(jià)考核，提升閉環(huán)績(jī)效管理機(jī)制的完整性與范圍。

（三）采購(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)

2020年印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)政府采購(gòu)管理工作的通知》，要求在衛(wèi)生健康系統(tǒng)開展為期三年的專項(xiàng)行動(dòng)。這已明確，加強(qiáng)公益性醫(yī)院政府采購(gòu)監(jiān)督管理是應(yīng)對(duì)行風(fēng)問題高發(fā)、機(jī)制建設(shè)薄弱的重要工作。因此在編制預(yù)算評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，要將采購(gòu)預(yù)算作為重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)于定期制定的采購(gòu)周期、采購(gòu)任務(wù)的專項(xiàng)資金流動(dòng)情況以及采購(gòu)的具體進(jìn)展等，進(jìn)行完整全面的統(tǒng)計(jì)整合，對(duì)于月季年為周期的采購(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

（四）項(xiàng)目預(yù)算與績(jī)效目標(biāo)匹配原則

績(jī)效目標(biāo)用于指導(dǎo)項(xiàng)目實(shí)施，為考核項(xiàng)目資金評(píng)價(jià)提供依據(jù)。將績(jī)效評(píng)價(jià)與項(xiàng)目前評(píng)有機(jī)結(jié)合，采用事前對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行可行性評(píng)價(jià)，事中監(jiān)督，事后對(duì)其績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并公開評(píng)價(jià)結(jié)果的方式。由于項(xiàng)目實(shí)施部門承擔(dān)了績(jī)效責(zé)任，就不會(huì)隨意提出無把握、無績(jī)效的項(xiàng)目。預(yù)算績(jī)效管理要求醫(yī)院建立戰(zhàn)略目標(biāo)，根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)來評(píng)價(jià)預(yù)算項(xiàng)目的合理性，因此醫(yī)院根據(jù)規(guī)劃，細(xì)化目標(biāo)與路徑，讓預(yù)算與績(jī)效目標(biāo)相匹配尤為重要。

四、現(xiàn)階段公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理中存在的問題

新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)建立相應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制，要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”。其中既有激勵(lì)，也有約束，關(guān)鍵在于績(jī)效考核評(píng)價(jià)上。但在目前醫(yī)院對(duì)于預(yù)算績(jī)效管理工作還存在問題短板，歸納為：

（一）預(yù)算績(jī)效工作參與度不足

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有著行業(yè)的特殊性，作為非營(yíng)利性質(zhì)組織，一方面參與公共資源配置與使用，另一方面也處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下運(yùn)營(yíng)；既要承擔(dān)社會(huì)公共服務(wù)，又要在政府財(cái)政補(bǔ)助不足的前提下保障自身發(fā)展，如果沒有相適宜的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)有限的政府資金進(jìn)行使用評(píng)價(jià)，那么將導(dǎo)致公共資源的浪費(fèi)。當(dāng)前開展預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)理念的不深入導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)工作不夠重視，使得公立醫(yī)院整體參與度并不高，最終的實(shí)際支出與預(yù)算管理目標(biāo)產(chǎn)生較大的差異。大部分預(yù)算管理手段都呈表面化，預(yù)算真正的作用并沒有有效發(fā)揮。許多公立醫(yī)院的管理者只著重關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益提升，對(duì)于一些不易量化的指標(biāo)或者是非財(cái)務(wù)性質(zhì)的指標(biāo)沒有提高重視，這就使預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)的完整性不足，影響公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)的順利開展。

（二）預(yù)算執(zhí)行過程管理力度不足

預(yù)算是要與醫(yī)院的戰(zhàn)略緊密相關(guān)的，預(yù)算的基礎(chǔ)是醫(yī)院各部門未來的計(jì)劃。沒將預(yù)算績(jī)效管理與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃展開有效的融合，會(huì)大幅度降低預(yù)算的指導(dǎo)性及長(zhǎng)期性，最終使得績(jī)效管理評(píng)價(jià)作用無法發(fā)揮出來。在開展的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)過程中，沒有制定科學(xué)詳細(xì)的執(zhí)行流程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生較大的差異與變動(dòng)，最終也可能會(huì)降低預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的真實(shí)性，無法有效推動(dòng)績(jī)效管理的實(shí)施。

（三）信息化建設(shè)力度不足

公立醫(yī)院在開展預(yù)算績(jī)效管理的過程中，需要積極應(yīng)用各種現(xiàn)代化技術(shù)手段，才能夠保障預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)的全面性與準(zhǔn)確性。還有醫(yī)院依舊停留在傳統(tǒng)手工管理當(dāng)中，在開展預(yù)算績(jī)效管理時(shí)，無法有效實(shí)現(xiàn)各部門之間的信息共享，不能獲取醫(yī)院現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)分析，使得評(píng)價(jià)結(jié)果有片面性，真實(shí)的結(jié)果會(huì)被湮滅在無效的數(shù)據(jù)中，體現(xiàn)不出績(jī)效評(píng)價(jià)的效果。

（四）預(yù)算編制范圍不全面

目前大部分公立醫(yī)院的預(yù)算編制只重點(diǎn)針對(duì)日常業(yè)務(wù)的收支預(yù)算，所涵蓋的預(yù)算范圍不夠完整，會(huì)造成最終的績(jī)效評(píng)價(jià)只包含經(jīng)濟(jì)效益分析，對(duì)于項(xiàng)目缺少綜合評(píng)價(jià)，不利于預(yù)算編制結(jié)果準(zhǔn)確性提升。公立醫(yī)院基本屬于重資產(chǎn)單位，就是單純資產(chǎn)沒有進(jìn)行前期論證這一項(xiàng)，就可能造成浪費(fèi)、資源損耗這一嚴(yán)重的后果。因此，實(shí)行全生命周期的資產(chǎn)管理并進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)是重要的內(nèi)部控制措施，是加強(qiáng)全過程、全覆蓋預(yù)算績(jī)效管理的重要內(nèi)容。

（五）預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善

預(yù)算管理與績(jī)效考核是醫(yī)院管理“三駕馬車”重要兩項(xiàng)手段。讓手段真正發(fā)揮作用的保障基礎(chǔ)，就是需要有完善健全的預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系。同時(shí)還需要相應(yīng)的監(jiān)管體制加以保障。但現(xiàn)階段醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)中，對(duì)于預(yù)算管理的數(shù)據(jù)支持力度卻不足，對(duì)于績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性、完整性、有效性。評(píng)價(jià)體系的缺陷會(huì)弱化監(jiān)督監(jiān)管力度，使得績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果無法在實(shí)際中指導(dǎo)工作持續(xù)改進(jìn)。

五、開展公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)的措施

（一）重視對(duì)優(yōu)化民生的衛(wèi)生投資導(dǎo)向，讓績(jī)效評(píng)價(jià)目標(biāo)更為明確

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為非營(yíng)利性組織，重點(diǎn)承擔(dān)社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)，承擔(dān)著一定的社會(huì)責(zé)任。這就需要政府全面重視百姓的需求及利益，把財(cái)政支出充分用于惠及百姓的項(xiàng)目上。因此績(jī)效目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)圍繞“把衛(wèi)生支出投入到保障人民健康質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)方面”這一原則之下。

（二）重視對(duì)衛(wèi)生支出業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的全指標(biāo)確定

醫(yī)改的重要目標(biāo)之一是全面降低群眾就醫(yī)成本，有效減緩“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的政府會(huì)計(jì)制度改革，其中最為重要的一條是推行政府成本會(huì)計(jì)，反映政府向社會(huì)提供公共服務(wù)支出等財(cái)務(wù)信息，作為進(jìn)行政府運(yùn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。政府職能的改變、政策思想的調(diào)整，要求公立醫(yī)院要充分重視衛(wèi)生投入績(jī)效評(píng)價(jià)。可通過平衡計(jì)分卡，從衛(wèi)生資源投入資金成本、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理內(nèi)部流程、可持續(xù)發(fā)展四個(gè)方面，評(píng)價(jià)財(cái)政性資金項(xiàng)目的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益及實(shí)施效率。

（三）建立科學(xué)有效的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

作為一種科學(xué)的績(jī)效管理理論和方法，無論是在企業(yè)還是政府，平衡計(jì)分卡的應(yīng)用都大大提高了績(jī)效管理的效率和質(zhì)量。管理會(huì)計(jì)將平衡計(jì)分卡作為績(jī)效管理的重要工具。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理者應(yīng)深入做好業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合，幫助醫(yī)院管理運(yùn)用平衡計(jì)分卡的戰(zhàn)略管理理念，使醫(yī)院能夠建立起“實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略制導(dǎo)”的績(jī)效管理系統(tǒng)，將醫(yī)院的戰(zhàn)略運(yùn)用于部門的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，從而形成互為關(guān)聯(lián)、相互支持的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并融入績(jī)效指導(dǎo)、反饋、修正中去，從而保證醫(yī)療資源的合理分配及有效利用，提升醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)政性資金投入產(chǎn)出價(jià)值。

（四）強(qiáng)化財(cái)政監(jiān)控與獎(jiǎng)罰制度建設(shè)

建立健全的財(cái)政監(jiān)控制度，做好新醫(yī)改中各項(xiàng)成本支出的績(jī)效評(píng)估工作，重視審計(jì)、監(jiān)察等統(tǒng)一協(xié)作，對(duì)財(cái)政性資金投入應(yīng)用狀況展開監(jiān)督，避免出現(xiàn)新醫(yī)改費(fèi)用被任意挪用、擠用等情況的出現(xiàn)。把新醫(yī)改費(fèi)用的績(jī)效審計(jì)通過實(shí)施政府購(gòu)入服務(wù)，委托社會(huì)中介單位來完成。創(chuàng)建科學(xué)的獎(jiǎng)懲制度，使績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果有效利用，促進(jìn)財(cái)政性支出應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)性、科學(xué)性以及精細(xì)化。

結(jié)語(yǔ)

隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的不斷深入，加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、加強(qiáng)公立醫(yī)院政府采購(gòu)等各項(xiàng)政策、行動(dòng)方案的出臺(tái)實(shí)施，都給醫(yī)院合規(guī)合法運(yùn)營(yíng)提出了高標(biāo)準(zhǔn)高要求。醫(yī)院不能再停留在以往粗放式發(fā)展模式上。醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)了、收入提高了，但不一定有效率，對(duì)就醫(yī)者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)不一定減輕，因此這樣的發(fā)展是沒有社會(huì)效益的。基于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)發(fā)展，進(jìn)行科學(xué)的預(yù)算績(jī)效管理，會(huì)讓公立醫(yī)院在改革發(fā)展中做到效率與效益雙贏。