萬古霉素對徐州地區2015—2019年MRSA最低抑菌濃度值飄移特征

縱 帥，徐銀海，丁興龍， 徐萍萍

(1. 徐州醫科大學附屬醫院檢驗科，江蘇 徐州 221002； 2. 徐州醫科大學第二附屬醫院檢驗科，江蘇 徐州 221002； 3. 徐州市中心醫院檢驗科，江蘇 徐州 221009)

全國細菌耐藥監測網監測數據[1]顯示，2014—2019年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)檢出率為30.2%～36.0%，MRSA一直是最重要的醫院感染革蘭陽性多重耐藥菌之一。糖肽類抗生素(如萬古霉素和替考拉寧等)是治療革蘭陽性菌的主要手段，尤其是萬古霉素一直是臨床治療革蘭陽性菌感染的“最后一線藥物”。萬古霉素以高親和力結合到革蘭陽性菌細胞壁前體肽聚糖末端的丙氨酸，阻斷構成細菌細胞壁高分子肽聚糖合成，造成細胞壁缺損而殺死細菌，尤其對正在分裂增殖的細菌呈現快速殺菌作用，同時對胞漿中的RNA合成也有抑制作用。萬古霉素是目前臨床治療MRSA感染最重要和最有效的抗生素之一，但其對MRSA的MIC值近年報道有升高趨勢，且國內外各地區漂移狀況不盡相同。本研究回顧性分析2015—2019年徐州地區萬古霉素對MRSA的MIC值特征，以明確該地區近5年萬古霉素對MRSA的最低抑菌濃度(MIC)值是否存在漂移，以及漂移的主要來源，為臨床預防和治療提供前瞻性信息，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 試驗菌株的選取采用隨機性原則；均為入院48 h后感染分離的菌株；同一病區每月最多僅可納入一株；同一患者分離的重復菌株不納入，同一病區連續月份分離的菌株僅可納入1株。

1.1.2 試驗菌株 按上述標準收集徐州3所三級甲等綜合性醫院2015年1月—2019年12月分離自住院患者醫院感染的非重復MRSA菌株，每所醫院每月5株，3所醫院5年共900株，其中ICU科室(包括重癥醫學ICU、急診ICU、兒科ICU、心內科ICU、神經內科ICU、神經外科ICU、呼吸科ICU等)432株，非ICU科室468株。

1.1.3 質控菌株 試驗采用金黃色葡萄球菌標準菌株ATCC 29213作為質控菌株。

1.2 研究方法

1.2.1 MRSA的判定標準 MRSA的判定采用美國臨床實驗室標準化協會(CLSI) 推薦的肉湯微量稀釋法測定苯唑西林對菌株的MIC值。當苯唑西林的MIC>4 μg/mL時判定為MRSA。試驗菌株的判定全部由法國生物梅里埃公司產品VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統完成。

1.2.2 MIC均值 將900株MRSA的MIC值從WHONET數據庫導出，計算MIC均值及標準差等參數。

1.3 統計學方法 應用WHONET 5.6軟件統計MIC值原始結果，應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，多組間均值總體比較采用方差分析(ANOVA)，兩組間均值比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC值分布 900株MRSA對萬毒霉素均敏感，MIC值均≤2.0 μg/mL，未發現耐萬古霉素的MRSA。萬古霉素對MRSA的MIC≥1.5 μg/mL的比例由2015年的15%增加至2019年的25.5%。MIC值分布見表1。

表1 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC值分布

2.2 萬古霉素對MRSA的MIC均值 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC均值呈上升趨勢，組間整體比較，差異有統計學意義(F=2.661，P=0.032)。見表2、圖1。

表2 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC均數

圖1 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC值變化趨勢

2.3 不同科室萬古霉素對MRSA的MIC均值 2015—2019年ICU萬古霉素對MRSA的MIC均值多組間總體比較，差異有統計學意義(F=12.650，P<0.001)；非ICU科室均值多組間總體比較，差異無統計學意義(F=0.315，P=0.868)。2015—2019年MIC均值同年份間比較，ICU均高于非ICU科室(均P<0.001)。見表3、圖2。

表3 2015—2019年ICU和非ICU科室萬古霉素對MRSA的MIC均數比較(μg/mL)

圖2 2015—2019年ICU和非ICU科室萬古霉素對MRSA的MIC值變化趨勢

3 討論

MRSA自被發現以來在全球迅速蔓延，現已成為世界各國醫院感染中最重要的革蘭陽性多重耐藥菌之一，由于其越來越嚴重的多重耐藥性，臨床治療棘手，費用高昂[2-3]。萬古霉素仍被公認為是目前治療MRSA感染的最重要手段，因此監測萬古霉素對MRSA的MIC值有著特殊的意義。

為保證試驗菌株的地區代表性，試驗選取本地區3所三級甲等綜合性教學醫院并按照統計學隨機性原則收集近5年的標本及數據，具有地區代表性。同時，為保證試驗菌株的可靠性，從試驗菌株中隨機選取2015年磁珠法保存的54株(6%)MRSA，采用金標準—PCR擴增mecA基因進行驗證，方法參照前期研究方法[4]，經MIC法和PCR法鑒定MRSA的符合率為100%。

萬古霉素MIC漂移是指體外分離培養菌株對萬古霉素藥物敏感試驗(AST)結果在敏感范圍內，但其MIC值逐漸上升的現象[5]，可能導致在使用萬古霉素治療感染時出現治療失敗。因此，臨床治療上開始重視萬古霉素常規治療劑量以及在感染組織中能否達到有效抑菌濃度。本次試驗選取較大樣本量研究徐州地區萬古霉素對MRSA的MIC值水平，900株MRSA試驗結果顯示，該地區2015—2019年萬古霉素MIC值存在漂移現象，萬古霉素對MRSA的敏感性有下降趨勢。目前，國內外不同地區對萬古霉素MIC漂移的研究結論并不一致，湖南報道MIC無漂移[6]，四川、浙江等地報道存在MIC漂移[7-8]。國內某醫院2006—2010年萬古霉素對MRSA的MIC存在漂移現象，且MIC=1 μg/mL的比率由37.0%升高至75.7%[9]；日本東京2016—2019年研究也表明存在MIC漂移[10]。其原因可能與不同國家地區間萬古霉素的臨床使用劑量、強度、頻度和時長等存在差異有關。MRSA對萬古霉素耐藥壓力選擇不同，同時也可能與菌株的選擇納入范圍有關，導致MIC值存在差異。

為明確MIC漂移的主要來源，本試驗按隨機性原則納入48%(432/900)的ICU科室分離株，綜合分析ICU和非ICU科室的MIC均值特點，結果顯示同年份ICU科室的MIC值均高于非ICU科室，而非ICU科室MIC值無明顯變化。說明本地區萬古霉素的MIC漂移主要是來源于ICU科室MIC增加，非ICU科室未發現萬古霉素的MIC漂移現象。綜合相關研究，其原因分析如下：ICU是MRSA分離的主要科室，國內外報道約20%～40%，甚至高達59.5%[3, 11]；常規微生物藥敏報告時間長，ICU科室患者通常感染嚴重，病情兇險，在出現MRSA感染癥狀后，在尚無培養鑒定和藥敏結果的情況下臨床會根據經驗使用萬古霉素控制感染，且通常使用時間較長，劑量較大，導致ICU科室MRSA菌株對萬古霉素的選擇壓力高于非ICU科室，繼而導致MIC增加。同ICU科室相比，非ICU科室使用MRSA的選擇壓力相對較小，因而MIC變化不明顯。本組研究結果與課題前期研究[4]結果(提示MIC無漂移)不一致，分析原因是前期研究采用的MRSA株主要來自非ICU科室，而本次MRSA菌株的選擇綜合考慮了ICU的因素，增加了ICU科室菌株的比例，進一步完善了萬古霉素漂移及其主要來源的研究結論。

MIC漂移意味著高MIC值，后者給臨床治療帶來額外的風險。研究[12]結果表明，萬古霉素的高MIC值會導致MRSA感染患者住院日數和治療時間延長。雖然對高MIC值MRSA是否引起萬古霉素治療失敗率和病死率升高尚有爭議[13]，但基于住院時間延長產生的高昂治療費用[14]和可能出現的治療失敗與死亡風險，國外學者建議對萬古霉素高MIC值MRSA感染患者及時根據藥敏結果改用達托霉素或利奈唑胺等治療，尤其是當MIC≥2.0 μg/mL時[15-16]。本次研究未發現萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)，萬古霉素對MRSA的敏感率為100%，本地區近五年MIC=2 μg/mL比率為1.1%～5.6%，與國內其他地區報道[17]接近，但其比率逐年增加，尤其是MIC≥1.5 μg/mL的比率最高已達20%?；谏鲜鲲L險，對疑似MRSA感染的患者盡早進行培養鑒定和藥敏檢測，對萬古霉素高MIC值菌株加強監控，及時使用敏感、有效及高濃度的抗菌藥物進行治療[18]，而不應將萬古霉素作為治療萬古霉素高MIC值MRSA感染的首選藥物[19]。

綜上所述，定期監測萬古霉素對MRSA的MIC值及其變化趨勢，尤其是ICU的MIC均值和變化趨勢，對于評估MRSA感染和評價臨床使用萬古霉素治療效果均具有重要臨床意義。