異基因造血干細胞移植后乙型病毒性肝炎防治新進展

靳雪蓮，董 天，陳心傳

(四川大學華西醫院血液內科，四川 成都 610041)

乙型肝炎病毒再激活(HBV reactivation，HBVr)在異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)接受者中并不罕見，研究報道發生率為14%～78%，而未進行抗病毒預防患者的病死率為5%～22%[1]。中國是肝炎大國，據世界衛生組織(WHO)報道，我國人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)流行率為5%～6%[2]。因此，無論是異體移植的供者還是受者，都有可能既往感染過乙型肝炎病毒(HBV)。移植后，受者因基礎疾病狀態、高強度的放射及化學治療、復雜用藥、移植并發癥等造成潛在的肝功能損害。而術后使用免疫抑制劑以及移植后免疫重建延遲又使機體對病毒的先天和適應性免疫反應效率低下，導致包括肝炎病毒在內的多種病毒再激活。病毒突變產生具有免疫逃逸能力或耐抗病毒藥物的毒株也很常見。在造血干細胞移植(HSCT)免疫重建之后，T細胞活化攻擊被感染的肝細胞，導致肝細胞大量壞死，可能表現為HBV相關肝炎，甚至暴發性肝衰竭[3]。所以，臨床醫生應該關注此特殊人群。既往由于沒能建立HBVr的標準化定義，相關研究的異質性限制了研究之間結果比較的可能，確定哪類患者需要預防性抗病毒治療及預防治療持續的時間一直存在爭議。本文通過總結近幾年國內外的最新研究、臨床經驗報道以及相關指南，對allo-HSCT后并發乙型病毒性肝炎(簡稱乙型肝炎)患者的早期篩查、監測及防治等問題綜述如下。

1 HBVr的機制

HBV誘導的肝細胞損傷被認為是宿主的HBV、肝細胞和免疫細胞之間復雜相互作用的結果。HBV通過與牛磺膽酸鈉共轉運多肽相互作用進入肝細胞，導入細胞核，以病毒基因組的共價閉合環狀DNA(cccDNA)形式轉化DNA[4]。cccDNA與宿主和其他細胞蛋白的組蛋白復合，形成一個微型染色體，作為病毒轉錄的模板，受表觀遺傳修飾和轉錄因子調控[5]。cccDNA在受感染的細胞中穩定，可以作為HBVr的貯藏庫而持續存在[6]。即使接受長達10年以上的核苷(酸)類似物(NAs)抗病毒治療，且血清中乙型肝炎病毒核酸(HBV DNA)水平持續低于檢測下限，但肝組織中仍可檢測到cccDNA[4]，此成為HBVr的基礎。而宿主免疫系統與HBV再激活及肝細胞損傷風險密切相關。因為HBV不能被模式識別受體檢測到，可以逃避先天免疫的識別，這種效應被稱為HBV的隱身特性[7]。在具有免疫能力的機體中，HBV清除涉及誘導強烈的多克隆、多特異性適應性CD8+T細胞反應，以及誘導B細胞反應產生中和抗體[8]。有效的免疫反應導致HBV的血清學清除，但cccDNA仍然存在[9]。HBV持續存在與T細胞控制失敗有關，而免疫監視功能的喪失可引起HBV重新激活。

2 HSCT受者HBV感染的特點

HSCT受者因HBVr或新發感染所導致的臨床表現在發生頻率、程度和預后方面存在異質性，可表現為亞臨床或自發緩解，也可能表現為明顯的急性肝炎，嚴重者可能演變為急性肝衰竭甚至死亡[10-11]。大多數HSCT受者在移植后1年內出現肝功能紊亂。中位隨訪7年后，長期并發癥(如肝硬化)的發生頻率約為10%[12]。應注意，移植后還有諸多HBV以外導致肝損傷的其他原因，包括藥物性肝損傷、其他嗜肝和非嗜肝病毒(Epstein-Barr病毒、巨細胞病毒或單純皰疹病毒)、移植物抗宿主病(GVHD)、肝靜脈閉塞病(VOD)、自身免疫性肝炎等[13-14]。

如前所述，病毒性肝炎、肝細胞損傷是HBV和宿主免疫系統相互作用的結果。從病毒因素看，在移植前存在高拷貝HBV DNA，以及既往診斷慢性乙型肝炎的患者有更高風險。乙型肝炎病毒核心抗體(HBcAb)高滴度可能與HBV的肝儲備有關。HBV基因型與HBVr關聯的明確作用仍然未知，一些HBV突變可能與HBVr相關[15]。從受者的因素看，除了基礎疾病、藥物毒性等因素，在移植過程中免疫功能被摧毀后的重建可能改變宿主對HBV的免疫反應與病毒復制程度之間的動態平衡。移植前預處理摧毀受者的免疫系統，接受異體移植的受者使用免疫抑制劑防治GVHD，進一步影響免疫重建。親環蛋白抑制劑如環孢菌素抑制T細胞活性，大劑量類固醇抑制與T細胞和B細胞增殖相關的白介素產生，抗CD52單克隆抗體誘導嚴重外周血淋巴細胞消耗[16]。GVHD一旦發生，免疫系統重建將延遲12～18個月[17]。移植后，受者喪失移植前對HBV的免疫力，如果干細胞捐贈者的乙型肝炎表面抗體(HBsAb)水平低，隨干細胞過繼輸注的抗HBV記憶性B細胞也少，而受者B細胞重建更慢，將較長時間不能獲得體液免疫保護。雖然在免疫低下階段HBV復制增加，但約有25%發生HBVr的病例并未顯示轉氨酶水平升高，很多時候肝炎是輕微和無癥狀的。25%具有中度持久的轉氨酶異常患者，即使沒有抗病毒治療，也可完全恢復和血清轉化為HBsAg陰性狀態[18]。一些患者隨著免疫功能的恢復，由于供者來源的活化T細胞攻擊被感染的肝細胞，反而出現肝病的急性加重，嚴重者出現暴發性肝炎、肝衰竭等。這種在免疫功能恢復過程中出現的調節異常，引起機體對致病原產生的過度炎性反應被稱為免疫重建炎性綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)[19]。

最常見的情況是受者原有的慢性/非活動性乙型肝炎移植后加重，以及乙型肝炎康復(HBcAb陽性和HBsAg陰性)患者潛伏的HBV被激活。接受allo-HSCT的患者發生HBVr的風險非常高，由于不同研究中定義HBVr的標準不同，導致結果差異很大，范圍為14%～78%[1]。美國肝病研究協會(ASSLD)對HBVr的認定包括以下參數[20]：①HBsAg陽性患者，HBV DNA水平與基線相比上升≥2 log(100倍)；②血清轉氨酶水平升高，“肝炎發作”定義為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)達到基線水平的3倍及以上且>100 U/L(其他肝損傷表現如黃疸、腹腔積液、凝血病和腦病等，是否納入存在爭議)；③HBsAg陰性/HBcAb陽性/HBV DNA陰性的患者中觀察到血清HBsAg轉陽，HBV DNA高于檢測下限。HBsAg陽性的患者比HBsAg陰性和HBcAb陽性的患者更可能發生再激活。allo-HSCT后發生HBVr的中位時間為440 d,在allo-HSCT后1、3和5年HBVr發生率分別為11.2%、32.1%和43.0%[21]。由于部分受者免疫重建延遲，HBVr甚至可以在移植后5年內發生。

HSCT受者新發HBV感染風險較高，由于移植后免疫重建時間長，部分患者需長期接受免疫抑制劑治療，在發生HBV暴露(如輸血、外傷、手術、婚外性生活及不潔注射等)后感染HBV的概率大大增加。供者感染過HBV，病毒通過采集的移植物傳播給受者風險最大。但現有的監測手段和抗病毒治療措施使得HSCT后發生乙型肝炎得到有效控制，供受體感染HBV早已不再列為移植的禁忌。

HSCT后HBV感染的長期后遺癥通常表現為輕至中度肝病，沒有因慢性乙型肝炎引起肝硬化的系統報道。注意其他也可導致肝功能損害的原因，如GVHD、鐵超負荷和其他感染，無法鑒別時應考慮進行肝活檢。

3 Allo-HSCT后HBV感染防治原則

3.1 術前篩查和術后監測 開始HSCT之前，所有供受者都需常規行HBV篩查，特別是HBV流行地區。關于篩查的指標，尚無統一標準，大多數指南推薦HBV血清標記物——HBsAg、HBsAb和HBcAb[22-23]。根據血清學結果，建議對特定風險人群采用定量的HBV DNA進行評估，并將其用作隨訪的基線。意大利指南建議對HBsAg陽性+HBcAb陽性，或HBsAg陰性+HBcAb陽性伴或不伴HBsAb陽性的患者行HBV DNA定量檢測[24]。若條件允許，最好采用HBV DNA高精度定量檢測(即下限為<20 IU/mL)。術后監測包括常規血清標志物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb和抗-HBc IgM)和HBV DNA定量。循環HBV RNA可反映肝細胞內cccDNA濃度和轉錄活性，當停止NAs治療時，血清HBV RNA的水平可以預測病毒的反彈[25-26]。HBcrAg是一種包含HBcAg、HBeAg、p22蛋白質的復合標志物，其與肝內cccDNA及其轉錄活性有很好的相關性。在血清HBV DNA水平已經檢測不到的情況下，HBcrAg的存在表明cccDNA繼續轉錄。研究[27-29]表明，HBV RNA和HBcrAg可以預測自發或NAs治療誘導的HBeAg血清轉換后的臨床復發。

目前，對allo-HSCT后預防HBV感染的監測時間間隔尚缺乏證據基礎，監測時間持續的長短和監測指標也無統一標準，仍需要大量的臨床觀察和研究提供更多的證據。但從理論上來說，停用預防性抗病毒藥物后，監測的時間間隔應該縮短。大多數研究和指南顯示，無論是否已使用抗病毒藥物治療，對于接受HBV感染移植物、既往感染已治愈以及呈慢性感染的所有HSCT受者，均應每1～3個月檢測一次HBsAg、ALT、HBV DNA，維持到免疫抑制結束后或停用抗病毒藥物后至少6個月，接受抗CD20藥物治療者則監測到治療停止后至少12個月[1, 24, 30-31]。

3.2 供體的選擇和準備 對HBV陰性的受者，盡可能選擇無乙型肝炎的供者。如果不得不選擇HBV感染供者，特別是HBsAg、HBV DNA陽性的供者應立即進行抗病毒治療，最好在HBV DNA監測陰性時采集造血干細胞(HSC)。HBsAg陽性或HBV S基因變異、HBV PreC區變異、HBV基本核心啟動子(BCP)變異的供者是高危供者[32]。干細胞供體是HBsAg陽性，則優選骨髓干細胞而不是外周血干細胞，因為后者理論上會帶來更高的病毒載量和更高的GVHD風險。預處理前，應對HBV陰性的allo-HSCT受者進行HBV疫苗接種，但作用不持久，50%的HSCT受者在移植后的6個月內失去血清保護作用[33]。一項關于445例接受allo-HSCT的乙型肝炎康復(resolved hepatitis B virus，rHBV)患者的大型回顧性研究顯示，供者HBsAb缺乏且廣泛存在慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease, cGVHD)的受者發生HBVr的風險最高，5年發病率為24.2%[34]。由于allo-HSCT受者在免疫功能重建前主要依賴供者的免疫過繼轉移控制HBV感染，建議對供者進行主動免疫。供者在進行“強化”免疫一周后，抗HBV免疫將達到高峰，此時收集HSC最有希望實現HBV特異性免疫轉移，從而對受體達到預防作用。

3.3 移植前HBV陰性受者乙型肝炎的防治 通過使用抗HBV免疫球蛋白，疫苗接種和抗病毒藥物，可能保護HSCT受者免受HBV相關肝炎侵害。

3.3.1 接種乙肝疫苗 allo-HSCT術后B細胞重建緩慢，通常其數量在HSCT后12個月內恢復正常，功能恢復可能需要2～5年[17]。在HSCT后早期，受者對疫苗的反應通常低于同齡健康個體，但在移植3個月后，仍有相當高比例的患者出現免疫反應。所以，還是建議從移植3個月后開始接種滅活疫苗。意大利指南建議，所有HSCT受者均應采用標準方案(0、4和6個月)接種HBV疫苗，并應定期監測其HBsAb滴度[24]。2013年美國感染病學會臨床實踐指南建議，應該在HSCT后6～12個月接種三劑HBV疫苗[23]。通常，加速接種疫苗(第0、10 和21 天)可以在免疫正常人群引起70%的反應率，allo-HSCT 23個月后受者經過三劑HBV疫苗，反應率仍可達64%，而高齡、cGVHD或利妥昔單抗的使用可能影響反應率[33]。故而第七屆歐洲白血病感染會議(ECIL 7)推薦在移植后6個月和接種后1～2個月評估HBsAb滴度，無反應者(HBsAb<10 mIU/mL)可考慮重復系列疫苗接種[35]。

3.3.2 多價免疫球蛋白及特異性抗HBV免疫球蛋白 接受HBsAg或者HBcAb陽性供者HSC的受者，可以考慮給予抗HBs免疫球蛋白。盡管這種措施沒有明顯并發癥，但也未明確證實其預防HBV傳播的功效。一項關于40例接受HBsAg陽性捐獻者干細胞allo-HSCT患者的病例對照研究顯示，在移植前對供者進行抗病毒治療，并對HSCT后0個月、1個月和2個月的HBsAg陰性受者進行乙肝免疫球蛋白(HBIG)免疫，HBV相關性肝炎5年累計發病率為8.5%(95%CI：-0.9%～17.9%)，而另外40例接受HBsAg陰性移植物的患者為7.9%(95%CI：-0.9%～16.7%)[36]。目前尚無被廣泛接受的特異性抗HBV免疫球蛋白IgG的給藥方案。

3.3.3 抗病毒治療 如果移植后受者出現血清轉換(從HBV DNA陰性到HBV DNA陽性和/或HBsAg陰性到HBsAg陽性)，建議使用NAs治療。ECIL 7建議對HBV(-)而供者HBcAb(+)的受者都應預防性使用NAs，但最佳的治療療程尚未確定。

3.4 慢性或既往HBV感染患者allo-HSCT術后HBVr的防治 HBsAg陽性的allo-HSCT受者發生HBVr的風險很高，未進行抗病毒預防的患者中HBsAg的再激活率高達45%，而單靠疫苗接種不足以完全預防HBVr。Nishikawa等[37]在一項對50例rHBV并接受HSCT患者的前瞻性研究中，發現HSCT后接種疫苗，盡管血清HBsAb持續超過保護性水平，仍可發生HBVr。大多數指南，如ASSLD、歐洲肝臟研究協會、亞太肝病研究協會以及意大利指南都建議HBsAg陽性患者，無論HBV DNA水平如何，都應預防性使用NAs[38-39]。但對于HBsAg陰性、HBcAb陽性的受者是否普遍使用抗病毒藥物進行預防，仍然存在爭議。Zhang等[40]報道，對于HBcAb(+)受者中HBsAb(-)組HBVr的風險高于HBsAb(+)組，提出對HSCT后血清學為HBsAg(-)+HBcAb(+)+HBsAb(+)的患者可能不強制預防性抗HBV治療。一系列回顧性研究顯示HBsAg陰性+HBcAb陽性并接受allo-HSCT的患者，發生HBVr的風險為2.6%～42.9%[1]；在亞洲前瞻性研究中，HBVr的累積發生率為40.8%[11]。對于HBsAg陽性患者，以及HBsAg陰性+HBcAb陽性患者，預防性抗病毒治療比監測到HBV活化后再采取治療更有效。因此，建議對于以下情況應預防性抗病毒治療：①HBsAg陽性患者，無論HBV DNA的水平如何； ②HBsAg陰性+HBcAb陽性患者； ③HBsAg陰性而供者HBsAg/HBcAb陽性的受體。使用利妥昔單抗、蒽環類藥物、高劑量糖皮質激素、免疫重建延遲等患者更應積極預防治療。

多種核苷類抗病毒藥物都可以高效地抑制HBV復制，降低病毒載量。但從作用機制上，NAs不能直接作用于cccDNA，突然停藥有急性再激活風險，可能再次出現病毒血癥，甚至出現肝炎復發，故而需要長期服藥。而長期用藥后又可能出現HBV DNA聚合酶突變體，從而導致耐藥。NAs選擇需平衡預期益處與臨床過程出現耐藥增加，安全性及患者依從性下降等問題，并兼顧成本效益。恩替卡韋(ETV)與拉米夫定(LMV)是應用最廣泛的一線NAs，皆為有效且安全的抗病毒治療藥物。但LMV在長期使用過程中產生耐藥性可能性大[41-42]。ETV、替諾福韋(TDF)則是具有高遺傳阻力的抗病毒藥物，耐藥株產生少且能更快降低病毒載量，特別適用于基線HBV病毒載量高且需要長期抗病毒治療的患者[31]。在以前接受過LMV治療并出現耐藥的患者中，TDF優于ETV，但腎損傷是TDF的劑量限制性毒性[24]。研究[43]顯示，HBsAg陽性allo-HSCT受者在移植后6、12和24個月的HBVr累積發生率，LMV組分別為3%、7%和24%(25例患者發生了耐藥性突變)，而ETV組分別為0、0和2%(1例患者發生了耐藥性突變)。TDF、替比夫定或阿德福韋預防HBVr的研究很少，有效性和新的耐藥威脅需要進一步的臨床試驗來證實和探索。

關于allo-HSCT后預防性抗病毒的最佳療程，目前尚缺乏令人信服的研究數據。在不同的使用LMV或ETV預防HBVr的研究中，預防持續時間范圍為6個月～30個月[44]。各個指南尚無統一標準，通常建議在HSCT預處理程序前至少一周開始使用NAs，用藥持續到免疫抑制劑停用以后6～12個月或更長時間。根據現有數據，很多研究建議使用高遺傳屏障藥物[24]，并且至少有一年或更長時間等待HSCT受者的免疫重建。中國2019年慢性乙型肝炎防治指南也推薦對應用B細胞單克隆抗體或進行HSCT者，在免疫抑制治療結束至少18個月后方可考慮停用NAs，停止預防后應密切監測(每1～3個月)病毒性反彈和血清逆轉[45]。即便如此，也有報道顯示在堅持預防治療兩年以上停藥的患者仍發生HBVr。因為allo-HSCT術后受者免疫功能重建過程是完全異質的，HSCT患者的免疫恢復時間不易確定，導致預防性抗HBV的最佳持續時間無法定義。而且，部分患者由于免疫重建的長期延遲，造成HSCT中HBVr的風險在移植后可持續數年，對于一些高危患者，考慮終生抗病毒治療都是合理的。

臨床上需要更好的HBVr風險分層，避免預防不足或過度延長預防時間。理想情況下，抗病毒藥物預防的持續時間應基于抗HBV免疫重建狀況，但目前尚缺乏可靠的免疫恢復生物標志。患者即使接受長達10年以上的NAs抗病毒治療，且血清中HBV DNA水平持續低于檢測下限，但其肝組織中仍可檢測到cccDNA。臨床上還需要更好地反映HBV復制動態，特別是反映肝細胞cccDNA池動態變化的生物學標記。

抗病毒預防和治療需維持的時間，還需進一步的臨床實踐和研究確定。目前中國抗HBV治療成本大大降低，維持治療時間可適當延長。筆者建議，應該至少在啟動化學治療前1周開始預防，并持續至免疫抑制治療完成后至18個月。當然，需要考慮抗HBV藥物所產生的藥物副作用以及長期使用NAs引起的耐藥等問題，還應進一步的研究，努力找到可以可靠反映HBV免疫重建和HBV復制狀態的標志物，決定預防性抗病毒和治療的準確時間。

4 結論

Allo-HSCT后發生的乙型肝炎嚴重影響到移植的療效及移植后患者的總體生存率，此并發癥通過目前的防治手段已得到有效控制。HSCT的供受者都必須接受HBV篩查。根據患者免疫狀態和供受者HBV感染情況進行預防性抗病毒治療以及移植后的密切監測，以避免乙型肝炎的發生。目前耐抗病毒藥物突變株的產生，也給監測乙型肝炎帶來了新挑戰，仍需進一步的研究以確定監測HBV的標記物、監測的時間間隔、預防性抗病毒和治療的維持時間。