疾病定義的變化對我國重疾險的影響

史 斐

（長春市信維公證處 吉林 長春 130000）

2020年，我國保險行業(yè)協(xié)會對重大疾病保險中的疾病重新進行了定義，這必將影響以此為基礎設計的重大疾病保險合同中的相應內容。保險公司在未來開發(fā)、設計重大疾病保險合同條款、向保險消費者銷售相關產品及進行理賠時，難免受到相應的影響。因此，我們應對該變革可能產生的行業(yè)影響進行必要的研究，并采取針對性的措施予以有效應對。

一、原使用規(guī)范中疾病定義存在的問題

目前，我國保險公司銷售的重大疾病保險合同（簡稱重疾險）的疾病定義是參照2007年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（簡稱使用規(guī)范）中的疾病定義規(guī)定的。隨著我國醫(yī)學臨床診斷標準的發(fā)展和創(chuàng)新，部分內容已不符合當前重大疾病保險行業(yè)發(fā)展的實際情況，也難以滿足保險消費者的需求。

首先，與2007年制定使用規(guī)范時中國人的疾病譜相比，2020年中國人發(fā)病結構出現(xiàn)明顯變化。[1]嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎成為影響中國人死亡原因的重大疾病，而在2007年，這三種疾病還不是導致中國人死亡的主要疾病。[2]13其次，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，我國醫(yī)院能夠采用的治療方法獲得普遍改進。2020年，我國的醫(yī)療技術有了很大提高，治療方法也獲得了長足的改善，在制定使用規(guī)范時不具備的醫(yī)療技術和不能采用或很少采用的治療方法，我國醫(yī)院在當前已經(jīng)能普遍運用于臨床實踐。當時不能納入保障范圍的醫(yī)療方法，現(xiàn)在已經(jīng)具備了納入重疾險保障范圍的條件。最后，因為網(wǎng)絡信息等科學技術的不斷提高，各種高科技的醫(yī)療設備儀器廣泛應用于我國臨床實踐，以往難以診斷出患者患病情況對身體影響程度的現(xiàn)象大為改觀，很多重大疾病的診斷技術更為完善。

二、使用規(guī)范（修訂版）對疾病定義的完善

2020年3月31日以來，中國保險行業(yè)協(xié)會曾兩次公開征求意見，引起普遍關注，在反復研究、討論相關意見的基礎上，吸收了部分合理意見，對征求意見稿進行了修改和完善。2020年10月22日，于北京召開了修訂成果評審會，由保險、醫(yī)學和法學方面的專業(yè)人員組成的評審委員會審議，使用規(guī)范（修訂版）通過了評審。[2]92020年11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布使用規(guī)范（修訂版），其內容包括前言、適用范圍、使用原則、重大疾病保險條款的相關規(guī)定、重大疾病保險宣傳材料的相關規(guī)定和附則。

1.將重大疾病按嚴重程度分為重、輕兩級

使用規(guī)范（修訂版）對原有規(guī)范的內容進行了諸多完善。其重要內容之一就是對重大疾病按照嚴重程度進行了分類，并對不同嚴重程度的疾病給予不同程度的保險保障。

依據(jù)使用規(guī)范（修訂版）第2.1及2.2規(guī)定，修訂后的規(guī)范規(guī)定，按照重度疾病和輕度疾病兩級對被保險人提供保險保障，保險合同對輕度疾病提供相應重度疾病保險金額30%的保障。使用規(guī)范（修訂版）中提到的3種主要高發(fā)輕癥（輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥）將被限制保險金額。以甲狀腺癌為例，在過去，限于當時的醫(yī)療技術水平，通過常規(guī)醫(yī)療檢查，只能探查出人體已經(jīng)發(fā)生甲狀腺惡性腫瘤的異常情況，無法精確判斷甲狀腺異常對身體的具體影響。且由于人們對身體健康的重視程度較低，忽視常規(guī)身體檢查，通常是身體出現(xiàn)異常狀況再去醫(yī)院進行檢查，因此一旦查出甲狀腺結節(jié)，往往病變都已惡化難以治療。基于以上因素，保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)藥協(xié)會制定原來的規(guī)范時并未區(qū)分惡性腫瘤的輕重癥。

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療檢查水平的提高，以及人們對常規(guī)體檢的重視，對甲狀腺癌的篩查變得非常容易，且由于先進儀器的發(fā)明運用，使得原本不會被探查到的一些甲狀腺異常情況暴露在人們眼前，導致近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年遞增。科技的進步不僅使得對甲狀腺癌的篩查變得更容易，也使得對甲狀腺癌的篩查變得更精準，目前，通過不同檢測儀器完全可以判斷甲狀腺癌的病變情況，為甲狀腺癌的分級賠付創(chuàng)造可能。另一方面，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康的重視水平顯著提高，進行常規(guī)體檢的人數(shù)也顯著增多。這一點使得惡性腫瘤更容易在產生初期被檢測出，相應地治療效果也會更好，治療費用也會一定程度地降低。

2.增加疾病的病種，合理拓展保障范圍

在本次修訂中，對重大疾病的重大程度進行量化評價，為強化重大疾病定義的規(guī)范性和可操作性，將25種重疾擴大為28種重度疾病和3種輕度疾病，進一步精確化了重疾險產品能夠承保的重大疾病的病種范圍。根據(jù)我國疾病譜實際情況的變化，導致我國居民死亡的疾病種類在排序上發(fā)生了改變。三種疾病成為導致我國居民死亡的重要原因，這與2007年制定規(guī)范時的事實已經(jīng)有了很大不同。因此，為了適應疾病對國人影響實際情況的改變，使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.26增加規(guī)定了嚴重慢性呼吸衰竭、在該規(guī)范第3.1.1.27增加規(guī)定了嚴重克羅恩病、在該規(guī)范第2.1.1.28增加規(guī)定了嚴重潰瘍性結腸炎三種疾病。

3.擴展疾病內涵，拓寬保障范圍

使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.4規(guī)定的重大器官移植術或造血干細胞移植術部分，新增加了小腸移植術、自體干細胞移植治療方法治療的重大疾病。使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.5規(guī)定的冠狀動脈搭橋術、第3.1.1.16規(guī)定的心臟瓣膜手術、第3.1.1.25規(guī)定的主動脈手術三種治療方法中新增加了實施微創(chuàng)手術治療的重大疾病。這種技術的發(fā)展和成熟表明醫(yī)療技術上巨大進步。傳統(tǒng)的心臟及大血管疾病的治療現(xiàn)往往需要開胸，患者痛苦大，術后恢復時間較長。手術后，患者很長時間不能工作，在勞動收入上難免受到損失。而通過腔鏡做手術，手術本身與開胸等手術相同，即冠狀動脈搭橋手術、心臟瓣膜手術等同樣需要切開心包。

根據(jù)使用規(guī)范（修訂版）第3.1.1.9規(guī)定，嚴重非惡性顱內腫瘤，指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，該規(guī)定新增加了源于腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤。

三、對重疾險產品設計的影響

針對上述增加的疾病，保險公司在開發(fā)設計保險合同條款時，可以增列增加，進一步根據(jù)市場的需要提供更多的保障。

根據(jù)規(guī)定，保險公司在保障重大疾病的重度疾病時，如果也對相應的輕度疾病提供保障，應該包括上述三種輕度疾病。這就確保高發(fā)的三種重大疾病中的輕癥也能獲得保障，更符合客觀需求。該規(guī)范也規(guī)定，保險公司開發(fā)產品時，也可以在上述疾病的范圍外增加保障其他疾病。這為保險公司根據(jù)既往理賠中死亡原因的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，將更多疾病納入自己的保障范圍。

使用規(guī)范（修訂版）將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并力求將涉及的疾病概念精確化，以利于實踐操作。但是實際生活中可以還有一些疾病的狀態(tài)在上述概念之外，也需要通過保險產品的設計來提供保障，可能會因缺乏既有規(guī)范的指導而產生較多的模糊和糾紛。

四、對重疾險銷售的影響

首先，保險公司應規(guī)范業(yè)務程序，對銷售重疾險產品的業(yè)務員應通過職業(yè)培訓等方式強化其關于重疾險產品所涉及的醫(yī)學術語和保險學術語的認知和理解，使其在推廣該產品時能夠用通俗化語言和客戶溝通，讓客戶買得明白。

其次，業(yè)務員在銷售重疾險產品時，應合理說明和解釋重疾險條款中涉及被保險人權益的內容。重疾險是我國健康保險市場中非常重要的產品，也是一種非常復雜的產品。重疾險合同條款中對疾病定義的規(guī)定及種類的劃分對沒有醫(yī)學或保險學知識的普通消費者而言，常常難以認識或理解。而我國保險公司的業(yè)務員為了提高自己的業(yè)績，獲取更多的收入，在銷售該產品的過程中，往往對重疾險中涉及的關鍵內容采取了含混不清的表述或宣傳。其應對投保人進行的保險條款的解釋和說明本身就難以保證準確和清楚，相對人的權利很容易受到侵害。

最后，保險公司在推廣和發(fā)展重疾險產品時，應對受重疾險保障的被保險人的身體健康進行風險管控，加強健康服務管理。當前我國重疾險發(fā)揮的功能主要是風險分擔、填補損失，致使部分被保險人在投保后忽視對自身健康的管理，提升患病風險。建議保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供健康體檢、慢性病管理等服務，降低健康風險，減少疾病損失，從而改善保險人群生存質量，降低保險公司經(jīng)營成本。