醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

張小艷 烏魯木齊市友誼醫院

隨著醫療體制的深化改革，醫保費用的不斷增長，支付手段進入信息化時代，亟需調整醫保支付方式。醫保支付方式的改革必然影響醫院財務管理制度，需要對財務管理模式做出調整，從而適應新的醫保支付需求，促進我國醫療體系健康運轉。還要加快適應全新的醫保支付標準，優化醫院財務管理程序，深入探索新醫保支付方式對醫院財務管理深遠影響，制定更完善的管理措施。

一、醫保支付方式改革的重要意義分析

(一)轉變了醫保支付的基本模式

新醫保支付方式使用了多種支付手段，它以總額計算為基礎，強調按照病種進行相關分組，門診按人頭付費，從而形成適應不同群體、不同病種的復合支付方式。在治療方式確定后，醫院、醫生、患者和醫保部門能夠知道要花費多少。這極大地改變了醫院盈利模式，有助于醫院加強內部控制，降低醫院成本，醫院只有提高成本管控水平，提升醫院質量才能獲利，從而避免過度醫療。新醫保付費方式要求醫院施行總額預算管理，實現了住院病例的全覆蓋，壯大了病種數據庫。醫保機構也必須定期進行醫保資金結算，構建了以結果為導向的付費體系，實現了醫療的可量化管理，滿足了精細化醫療管理需要。

(二)突破傳統支付方式的局限性

傳統的醫保支付方式以項目付費手段為主，通常以月度或季度為單位進行財務數據匯總，然后由醫院財務上報醫保部門，并且根據醫院收治病人數量與項目定價支付給醫院相應的資金。這種支付方式的流程較為復雜，數據處理核驗的過程較長，資金支付較為緩慢，一般需要3—6個月才能將資金劃撥到醫院賬戶。傳統醫保支付方式需要醫院墊付大量資金，造成了醫院流動資金壓力過大，財務成本過高的情況。隨著全社會對醫保服務需求的不斷增加，需要采用便捷化、高效率、高精度的集中處理方式。新醫保支付方式適應信息化社會的要求，突破了傳統支付方式“一刀切”的局限性，有效避免了過度醫療問題，可以進一步限制醫院“三費”漲幅過大問題，更充分地保護了患者的權益。

(三)適應人口老齡化新常態要求

隨著我國進入人口老齡化時代，要求醫保體系具有更強的籌資能力，更好地滿足醫保費用的支出需求。老年人是醫保費用支出的核心群體，老年人數量的增加勢必增加醫保資金的壓力。新醫保支付方式有助于更好地解決收不抵支的問題，同時也符合我國社會經濟轉型發展與高質量發展改革要求。一方面，新醫保支付方式有效解決了粗放式醫保支付方式帶來的高成本問題，適應了新環境的變化。有助于對醫保定點醫院進行各種標準化監控和管理，嚴格控制醫保基金支出，另一方面，有助于優化我國醫療分工體系，促進分級診療制度改革深化推進，推動定期進行老年體檢，有效減少大病發生，同時控制冒名住院等情況的發生，保障全體參保人員的合法權益，保證基本醫療制度平穩運行。

二、醫保支付方式改革對財務管理影響

(一)促進醫院變革財務制度

醫保支付方式的變革極大地影響了醫院收支，要求醫院財務管理部門充分的重視單個病種的付費。醫院財務管理部門必須改革原有的總額預付管理辦法，引導醫院從關注創收向關注成本控制方向進行改革。原有的醫院財務管理制度中的預算管理與成本控制方法也要做出相應的調整，進一步加強醫保資金的管理，制定新的政策保證醫保資金的正常運轉，更好地為醫院發展提供保障。長期以來醫院財務管理制度具有事業單位財務管理制度的基本特征，新醫保支付方式要求醫院細化財務管理方式，優化財務管理標準，完善內控審計機制，重點解決預算管理體系不完善、財務資金支出控制不嚴格等方面的問題。

(二)醫院資金壓力不斷加大

隨著醫保支付制度出現新的變化，醫療服務成本由政府投入和市場收入組合而成。醫院的日常運行需要依靠醫保資金維持，醫院的發展更要政府加大投入力度。隨著醫保部門撥付資金占醫院收入比重的不斷增加，以收定支的方式給醫院的資金管理帶來較大壓力。而且，新醫改大力進行了醫院藥品管理體制改革，推動藥品零差價，耗材與藥品收入逐步成為醫院提供服務的成本，這要求醫院進一步提高資金管理水平，集中力量控制衛生材料成本和藥品成本。新醫保政策還要求醫院建立合理的費用補償機制、完善動態調價機制以及平衡各類醫療資源的配置，這在很大程度上給醫院的資金管理帶來了壓力。

(三)財務管理難度日漸提高

新醫保支付方式具有多元化、智能化、復雜化的特征。醫院財務管理人員不僅面臨較大的資金管控壓力，而且還要懂得有效的成本控制方法，要求財務管理人員在信息化的條件下開展財務管理實踐。例如，新醫保支付方式要求財務管理精細化，財務管理人員不僅要熟悉現代財務管理方法，更要具備一定的醫療業務知識，在做好基礎核算工作的同時能夠提高財務成本控制水平。而且，新醫保支付方式增加了財務工作量，提高了對財務人員的基本要求，強調財務人員掌握信息化的管理方法。而且，醫院內外部都對財務管理人員提出更高的工作要求，財務人員需要熟悉新型財務管理系統，掌握新版會計法規，同時能夠與患者保持良好的溝通，在準確無誤計算醫保費用的基礎上能夠做好政策的解釋說明工作，并且運用信息化的方式不斷提高財務管理創新性。

(四)完善財務管理監控體系

新醫保支付方式從本質上提高了醫院財務管理的自主權，要求醫院建立與醫保部門緊密聯系的財務管理系統，強調醫院財務人員依托較高的專業技術能力開展財務管理實踐，能夠以創新性的方式提高資金使用水平與成本控制能力。這不僅要求醫院強化財務部門的建設，更好地建立完善的財務監控體系，切實發揮內控制度與運轉機制的重要作用。因此，醫療機構財務管理改革的重點還要放在高醫保費用的數據分析工作上，把醫保費用支出管理與醫療收費、臨床路徑應用等各種信息綜合起來，對醫院各種數據信息進行實時監控，對醫療費用進行全方位的審核，提高數據分析對比能力，研究醫療成本過高的根本原因，不斷完善財務管理體系。不僅保證財務管理系統運轉的安全性，還要基于數據監督有效落實醫保政策，從根本上提高財務管理的整體質量。

三、醫保支付改革下醫院財務管理措施

(一)優化財務管理模式

為了更好地適應新醫保支付方式的變革，醫院必須轉變傳統的財務管理模式，采用精細化的財務管理方法，按照新醫保支付標準優化醫院現行的醫保支付方式。例如，在政府資金支持下大力推行預付制度，制定更加可行的醫保支付管理方案。深刻領會DRG付費方式的內涵，通過大數據方法綜合考慮病例特征，科學合理地確定住院天數、診斷、病癥、合并癥等因素，將臨床病癥相近，消耗相似的病例分為一個組進行管理，以組為單位制定醫藥費用付費標準。還要明細劃分醫保資金科目，建立醫保資金輔助賬，由專職醫護人員進行入賬登記，由財務人員實時監控住院病人的實際費用情況，基于病人情況最大限度地科學使用醫保資金，有效避免結算費用超支現象。還要加強財務、藥劑、醫務等部門的配合，按照國家規定收費價目來使用設備和耗材，從而有效控制拒付風險。進一步轉變財務管理的思維方式，提高成本管控水平。

(二)加強財務數據分析

為了達到有效監控醫保費用支付情況，有效化解財務風險的目標，還要建立財務數據信息預警機制，依托大數據與智能化管理軟件預判財務管理的各種風險。例如，依托財務管理軟件對醫院財務管理活動情況進行分析，建立完善的財務預警機制，定期對醫?；乜钋闆r進行整理，發現問題應當及時與醫保部門溝通，提高醫保費用的入賬率，保證沉淀在醫保部門的資金能夠及時回收，有效降低醫院資金周轉的壓力。還要發揮信息技術的作用，實現醫保支付數據信息的共享，及時向各科室管理者發送醫保數據月報表，經常性地檢查和提醒醫生合理使用抗生素，科學判定常用藥物使用情況，從而有效掌握各科室的次均費用、藥占比、自費比例等。進一步把費用成本控制與績效管理結合起來，引導醫護人員提高節約成本主動性，有效降低耗材的使用比例。

(三)建立財務監督機制

醫保支付改革的主要獲益方是患者，同時也牽連各利益相關群體。醫院還要從國家的相關法規政策出發，積極聯系相關主體，依托國家醫保政策規范地履行結算程序，使各項醫療活動符合法規要求。首先，醫院應當結合新醫保支付方式建立標準化的財務管理制度，提高醫院財務管理的參照性與指向性，有效落實政策要求，嚴格加強財務支持監管。其次，通過財務結算數據分析財務管理的漏洞，及時探究各項費用支出不合理的原因，鼓勵臨床科室增加病種結余，防止超支現象以及實現應收盡收，進一步提高財務管理的嚴謹性。第三，醫院財務管理還要和醫保部門保持緊密的聯系，構建詳細的結算標準與程序規范，形成科學的信息公開制度，這樣才能保證醫保部門和患者清晰地了解結算情況，建立更加完善的財務管理體系，全面提高財務管理的科學性。醫院還要提高專項資金的管理水平，依托專業技術人才開展專業資金使用監控，有效防止大額資金支出的風險，依托精準核算實現高效成本控制目標。

(四)提高財務人員素養

醫保支付方式的深化改革，強調以總額預算為基礎，能夠結合不同的病種與住院方式按人頭付費，從根本上轉變了支付標準與付費模式，要求醫院財務管理人員熟悉相關的工作流程，提高操作的準確性，熟練進行費用數據信息監控。為了提高醫院財務管理的創新性，嚴格控制成本支出，通過數據分析對比加強資金管理，還要針對醫保支付改革加強財務管理人員培訓，使財務管理人員掌握先進的財務管理辦法，能夠對住院病種、按人頭付費的方式進行全面解析，進一步提高操作的規范性與合理性，有效滿足醫院財務管理工作需求。醫院還要積極吸納外部財務管理人員，引進具備大數據技術的財務管理人才，降低非專業技術人員的比例，從而適應全新醫保環境，構建專業的財務管理團隊。醫保支付改革對財務管理人員的信息化技術能力提出更高要求，需要醫療費用的跨越式支付，為了患者能夠更加高效地完成醫保支付，還要大力加強信息技術素養的培訓，通過培訓促進財務管理實現智能化發展。

(五)加強醫院成本控制力度

在醫保支付方式改革背景的影響下，使病種支付模式的轉變對醫院的財務管理工作產生了較大的影響，為了能夠積極地應對在資金流轉過程當中所產生的干擾，需要通過對醫院財務管理工作機制的實際情況加以分析，從而在此基礎上加大對醫院成本的控制力度，以此來提高資金的整體流轉效率，進一步保障財務管理工作的實施質量。與此同時，需要從醫院的經營范圍以及服務項目等多方面的因素入手，基于多種不同類型的影響因素，并基于綜合考慮再對病種的范圍進行細致劃分，保障醫保范圍的正確性，從而按照具體的報銷比例推動醫保支付管理工作的有效落實。另外，通過對現金的回流期予以合理的預測，再結合現金收支水平進行嚴格的管控，確保收支的平衡程度，對現階段的現金流量支出情況進行權衡。對于醫院的財務管理工作來說，在核算醫療費用的同時，需要針對相應的管理體制予以合理的調整，通過對各種不同類型的財務信息加以匯總，在整合的基礎上確保相關人員能夠基于全方位的角度，掌握各項不同類型的支出信息。對于不同類型的病種服務成本來說，還需要以加權的形式對其進行控制，保障服務成本控制的平均性，再結合資金的整體使用狀況予以管理。當出現拒付醫?？畹那闆r時，需要對產生此方面問題的原因予以全方位的總結，進一步提高對醫保拒付款管理工作的實施水平，在優化醫療資源配置情況的同時，充分地滿足患者的實際需求，進一步保障醫院的綜合利益。對于需要住院治療的患者來說，醫院還需要保障住院服務機制設置的科學性和合理性，從而加強對此類機制的管理力度，堅持優良的成本控制理念，運用定價的方式對醫療資源進行管理，實現對醫療資源的合理調配和有效使用。

(六)優化財務系統，打造新型系統

對于現階段的賬目核對情況予以改善，確保賬目核對工作模式能夠充分地滿足現階段醫保支付方式在改革環節的具體需求。對于醫院的管理信息系統來說，實際上是指his系統，通過對財務管理工作系統的逐步革新，確保新型的醫保支付政策能夠得到有效銜接，通過對醫保報銷政策的創新模式予以全方位的了解，再結合醫保支付新型方式進行改善和調整。在改革醫保支付方式的過程中，需要從財務管理工作入手，針對項目的管理工作系統進行升級，加快信息化建設的整體進程，并對醫院的信息化建設體系予以優化和完善，通過對醫保支付改革等相關內容的增設，再對信息系統進行更新，以此來提高醫院信息化建設項目的整體實施水平。除此之外，在引進先進管理工作平臺的同時，還可以為信息數據的實時化共享奠定良好的基礎，并對醫院財務管理工作提出了較高的要求，推動了醫保支付方式的改革進程，并且能夠為患者提供更加優質醫療服務，從而為患者的醫治和就醫提供了便利性保障，協助患者能夠順利地完成醫保支付操作。與此同時，對于新建的財務系統來說，其中還包含了各種不同類型的財務信息，并且能夠在系統當中對此方面的信息內容進行匯總，使醫院的財務數據信息能夠同步處于統一化的管理平臺當中，以集中化的管理工作模式，基于全方位的角度加大了對醫保資金的整體管控力度。例如，微信和支付寶在現代化社會的發展過程中，逐漸成為了主流形式的支付方式，在醫保支付方式不斷改革的過程中，也可以使用此類主流支付方式，為現代化管理工作體制的逐步落成奠定了良好的基礎，不僅能夠為患者提供便利性和便捷性支持，還可以充分地彰顯出現代化管理工作模式的優勢和作用，為醫院財務管理工作的有序進行提供了助力支持，保障了醫院財務管理工作的實效性。

四、結語

醫保支付方式是醫療保險制度的核心之一，也是牽涉多方利益的敏感環節。還要從醫院財務管理的實際情況出發，圍繞新醫保支付方式要求進行財務管理方式改革，積極發揮先進財務管理技術的作用，轉變財務管理的思維理念，理順財務管理模式，提高財務管理的監控水平，以滿足新時代醫療改革需要。