對比高頻超聲與食管造影診斷新生兒先天性食管閉鎖

苗莉莉，劉慶華，劉小芳，張新村，閆玉璽，龐煥平

(山東大學齊魯兒童醫院超聲科，山東 濟南 250022)

先天性食管閉鎖(esophageal atresia，EA)是新生兒期嚴重消化道畸形，死亡率高，如及早診治，生存率可達93%～95%[1]。傳統影像學檢查方法為食管碘化油造影，但存在射線暴露及對比劑誤吸等問題。目前高頻超聲已逐漸用于檢查食管，并展現出獨特優勢。本研究對比觀察食管造影與高頻超聲診斷新生兒EA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年3月于山東大學齊魯兒童醫院就診的98例臨床診斷EA患兒，男59例，女39例，日齡7 h～5 d，中位日齡1.7 d；出生體質量1.52～3.60 kg，平均(2.64±0.65)kg，35例(35/98，33.71%)為早產兒；生命體征平穩，臨床表現為口吐泡沫、吐奶、發紺及留置胃管困難；其中46例合并其他畸形，包括6例肛門閉鎖并會陰瘺、3例尿道下裂、3例胸椎畸形、4例膈膨升，18例先天性心臟病(3例合并氣道發育異常)及12例右手多指畸形(3例合并蝴蝶椎)。排除肺部感染及導致新生兒不能耐受手術的其他畸形患兒。檢查前監護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 高頻超聲檢查 采用Philips EPIQ5、Philips EPIQ7及Philips iU-Elite超聲儀，配備L12-5(5～12 MHz)、9L(9 MHz)及L18-4(4～8 MHz)探頭，行食管及胃腸道掃查。使患兒仰臥，墊高背部，后伸并充分暴露頸部，于頸前、胸骨旁及劍突下對食管行多切面、多方位、多角度掃查，并行胃腸道掃查。觀察內容：①食管連續性，食管近、遠側盲端位置及與周圍組織的關系，管壁結構及管腔內徑；②是否存在食管-氣管瘺；③食管腔及胃腸內有無氣體回聲；④發現EA時，測量食管近、遠端盲端距離；⑤有無合并心臟畸形。由2名具有10年以上超聲診斷經驗的副主任醫師分別進行超聲診斷，意見不一致時經討論決定。

1.2.2 食管造影 采用GMM OPERA T90fpe數字胃腸機行食管造影。經鼻腔留置胃管，感覺插管受阻后，于透視下經胃管緩慢注入對比劑碘海醇(300 mgI/ml)2.0～2.5 ml,并采集前后位及右側位胸腹聯合X線片。由2名具有10年以上腹部影像學診斷經驗的副主任醫師分別閱片，觀察食管盲端及腹部腸管有無積氣影等，并進行診斷，意見不一致時經協商決定。

1.3 手術方案 根據高頻超聲診斷結果，由同1名具有20余年胸外科手術經驗且擅長胸腔鏡手術的主任醫師對不同類型EA患兒施行手術治療：對Ⅰ型EA行一期胃造瘺或二期手術；對Ⅲ型EA主行胸腔鏡氣管食管瘺結扎+食管端端吻合術，術中測量食管兩側盲端距離3次，記錄其平均值；如食管兩側盲端距離較遠、一期吻合較困難，則行分期手術；對Ⅴ型EA行胸腔鏡氣管食管瘺結扎術。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以±s表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行比較。以Kappa檢驗分析高頻超聲診斷結果與術中結果的一致性，Kappa≤0.20為一致性較差，0.20

2 結果

根據術中所見，98例EA的Gross分型結果為3例Ⅰ型(圖1)、31例ⅢA型(圖2)，60例ⅢB型(圖3)及4例Ⅴ型。

圖1 患兒男，出生8 h，Ⅰ型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，診斷為EA；B.高頻超聲示近端食管內團狀氣體回聲，遠端食管呈空癟狀低回聲帶，腔內無氣體回聲，遠、近側盲端距離4.73 cm，診斷為Ⅰ型EA (長箭示遠側盲端，短箭示近側盲端；DE：遠端食管，H：心臟，PE：近端食管，T：胸腺，TS：胸椎)

圖2 女性患兒，出生后2天，ⅢA型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，診斷EA；B.高頻超聲于近、遠端食管腔內均見氣體回聲，近、遠側盲端距離3.80 cm，診斷為ⅢA型EA (長箭示遠端盲端，短箭示近端盲端；LA：左心房，PE：近端食管，DE：遠端食管，T：胸腺，GEJ：胃-食管交界處)

圖3 女性患兒，出生后1 d 18 h，ⅢB型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，診斷EA；B.高頻超聲示近、遠端食管腔內均見氣體回聲，遠、近側盲端距離1.28 cm，診斷為ⅢB型EA (長箭示遠端盲端，短箭示近端盲端；DE：遠端食管，PE：近端食管，TS：胸椎，LA：左心房，GEJ：胃-食管交界處)

高頻超聲診斷Ⅰ型EA 3例；ⅢA型EA 27例，其中23例與術中結果一致，4例經手術證實為ⅢB型；ⅢB型EA 63例，其中55例與術中結果一致，8例手術證實為ⅢA型；Ⅳ型1例，后經手術證實為ⅢB型；Ⅴ型4例。Kappa檢驗提示，高頻超聲診斷EA分型與術中所見的一致性較高(Kappa=0.78，P<0.01)；相關性分析顯示，高頻超聲診斷EA結果與術中分型呈高度正相關(rs=0.82，P<0.01)。術前高頻超聲與術中均診斷為Ⅲ型EA的食管遠近兩盲端距離差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 術前高頻超聲與術中測量Ⅲ型EA食管遠、近側盲端距離結果比較(cm，±s)

表1 術前高頻超聲與術中測量Ⅲ型EA食管遠、近側盲端距離結果比較(cm，±s)

測量方法ⅢA型EA(n=23)ⅢB型EA(n=55)高頻超聲2.61±0.511.34±0.46術中測量2.71±0.531.40±0.51t值-0.714-0.675P值0.4780.501

食管造影診斷91例EA(91/98,92.86%)，漏診7例；僅對8例做出診斷分型，其中7例診斷為Ⅲ型，未進行解剖亞型分型，1例診斷為Ⅴ型，該例高頻超聲診斷為ⅢB型并經手術證實。39例發生對比劑誤吸。

3 討論

EA是胚胎發育3～6周時食管空化過程發生障礙，同時食管與氣管分隔不全而形成的食管-氣管瘺[2-3]，病情危重，需及早手術[4]。臨床根據Gross分類法，EA分為5型,其中Ⅲ型最多見，約占85%，本組中占92.86%(91/98)；Ⅲ型中又以ⅢB型為多，本組占65.93%(60/91)。食管閉鎖近、遠端距離與手術治療成功率及遠期并發癥(吻合口漏和吻合口狹窄)有關[5-6]。因此，術前明確EA近、遠端距離以及有無食管-氣管瘺及食管壁形態、結構等對選擇治療方案及改善預后具有重要指導意義[7]。

食管造影需經留置胃管注入對比劑，且為觀察食管下段與氣管瘺口位置，常需采用頭低足高位及左后斜位攝片，易致對比劑經會厭進入氣管而發生誤吸；電離輻射更增加患癌風險[8]。本組食管造影中，39例發生對比劑誤吸。食管造影可顯示近端食管盲端及其位置，Ⅰ型EA表現為近端食管膨大、盲端可見，遠端食管不顯影，胃腸內無充氣影；Ⅲ型表現為近端食管膨大盲端、遠端食管不顯影，胃腸內可見不同程度充氣影。臨床上以食管近端盲端位于T2椎體水平以上為ⅢA型EA，位于T2椎體水平以下為ⅢB型[9]，并以此推測兩盲端距離，準確性低。此外，食管造影中多通過胃腸內有無氣體推測遠端食管是否存在瘺管[10-11]，但呼吸道黏膜或黏液可堵塞瘺管開口，使氣體無法進入食管或對比劑不能進入氣管[7,9]；且食管嚴重狹窄亦可導致下端食管甚至胃腸內無明顯氣體[9]。因此，食管造影可診斷EA，但無法準確分型，對手術的指導意義有限。

新生兒胸、腹壁薄，胸骨骨化不完全，肺內氣體少，超聲波易穿透而清晰顯示頸胸段及心臟后方的食管[11-13]。應用高頻超聲檢查新生兒食管不需要置入胃管、對比劑及鎮靜，且在觀察食管的同時可明確有無心臟畸形，綜合評價EA。超聲聲像圖中正常食管呈管狀肌性結構，位于氣管左后方、脊柱前方，管壁結構清晰，呈強-低-強三層回聲；食管腔內充盈氣體時，縱切面呈線狀強回聲，可于呼吸、吞咽時動態觀察食管形態、管腔內吞咽物及氣體流動變化。不同病理類型EA的超聲表現有所不同，應先觀察胃腸腔內是否有氣體強回聲，如胃腸空癟、腔內無氣體則考慮為Ⅰ型或Ⅱ型EA；Ⅰ型為遠、近端食管均可見，近端食管腔內見團狀氣體回聲，遠端食管呈空癟狀低回聲帶，腔內無氣體回聲；Ⅲ型EA遠端合并食管-氣管瘺，故遠、近端食管及胃腸道內均可見氣體強回聲，于心臟后方自賁門向上縱切掃查可追蹤遠側盲端，于此切面微調探頭動態觀察發現食管-氣管間線樣氣體強回聲隨呼吸、吞咽流動提示存在食管-氣管瘺，食管遠-近側盲端距離>2 cm為ⅢA型，<2 cm為ⅢB型。Ⅴ型EA僅占2%～5%，臨床癥狀不典型，常不能及時診斷；超聲可見食管通暢、線樣氣體回聲連續，實時動態觀察可見其隨呼吸、吞咽而流動，胃腸道內彌漫性充氣。本組Ⅴ型EA占4.08%(4/98)，超聲均正確診斷。

本組術前高頻超聲誤診4例ⅢB型EA為ⅢA型、8例ⅢA型為ⅢB型，分析原因如下：①術中測量兩側盲端距離時，患兒處于麻醉狀態下、瘺管結扎后，而超聲測量在患兒自然狀態下進行，食管盲端隨呼吸、吞咽存在一定活動度，對結果有一定影響；②兩側盲端距離在2 cm左右時，影響對于亞型的判斷；③超聲測量受操作者主觀因素影響[14]。本研究結果提示術前高頻超聲測量食管兩側盲端距離與術中測量結果差異無統計學意義，二者一致性較高且呈高度正相關。本組無Ⅱ型及Ⅳ型EA病例，其相同點是閉鎖近端存在食管-氣管瘺，由于認識不足，術前高頻超聲誤診1例ⅢB型EA為Ⅳ型。

總之，相比食管造影，高頻超聲安全性較高，且能對常見的Ⅲ型EA進行準確分型，對制定手術方案具有重要指導意義，可作為術前診斷EA的常規及首選檢查方法。