18F-FDG PET/CT測算病灶糖酵解總量預測食管癌患者經(jīng)放射及化學治療預后

湯 泊，周東亞，劉 敏，李天女，丁重陽*

(1.沭陽縣中醫(yī)院放射科，江蘇 宿遷 223600；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇 南京 210029)

我國食管癌發(fā)病率較高，每年新發(fā)病例約占全球的50%[1]。食管癌侵襲性強，早期多無特異性臨床表現(xiàn)，超過50%患者就診時已處于中晚期，須采取放射化學治療(簡稱放化療)[2]。多項研究[3-5]表明，18F-FDG PET/CT半定量參數(shù)，如病灶最大標準攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)、平均標準攝取值(mean standard uptake value, SUVmean)和腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume, MTV)可用于評估預后，其中SUVmean與MTV相乘得到的病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis, TLG)可反映腫瘤體積和代謝[6]。但部分惡性程度較高的食管癌原發(fā)病灶較小，而轉(zhuǎn)移灶數(shù)量多且較大，導致食管癌原發(fā)病灶TLG(TLG of primary lesion, TLGp)無法完全反映腫瘤整體負荷。本研究回顧性分析管食癌患者接受放化療前18F-FDG PET/CT資料，測量原發(fā)病灶SUVmax、TLGp及全身病灶TLG(whole-body TLG, TLGwb)，觀察其判斷預后的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年5月—2019年8月131例于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受放化療的食管鱗狀細胞癌患者，男100例，女31例，年齡43～88歲，平均(67.7±8.0)歲。入組標準：①病理確診為食管鱗狀細胞癌；②18F-FDG PET/CT檢查前未接受放化療等腫瘤相關(guān)治療；③于檢查后1周內(nèi)開始接受放化療；④隨訪資料完整。排除標準：①18F-FDG PET/CT圖像質(zhì)量不佳；②接受食管癌相關(guān)手術(shù)；③食管癌復發(fā)；④食管重復癌。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者空腹6 h，控制其血糖≤11.1 mmol/L。檢查前1 h經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG(放化純度>95%)3.70～5.55 MBq/kg后囑其靜臥，檢查前排空膀胱。采用Siemens Biograph 16 HR PET/CT掃描儀，囑患者仰臥，先行CT掃描，掃描范圍自顱底至股骨中段水平，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚3.75 mm，準直1.5 mm，螺距0.516；之后采集PET數(shù)據(jù)，以三維模式每2～3 min采集1個床位，共采集6～7個床位。顯像結(jié)束后以CT圖像對PET圖像進行衰減校正，行迭代法重建，獲得融合圖像。

1.3 圖像分析 于圖像處理工作站采用腫瘤代謝評估軟件處理PET和CT數(shù)據(jù)。沿病灶邊緣勾畫ROI，采用相對閾值法，以SUVmax的40%為閾值，由軟件自動于橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像上對病灶進行容積分割，得到食管癌原發(fā)病灶SUVmax、TLGp及TLGwb。

1.4 隨訪 對患者進行門診或電話隨訪，截止日期為2020年8月1日。總生存期為確診食管癌至因食管癌死亡或隨訪截止日期的時長。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示計量資料，以頻數(shù)表示計數(shù)資料；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve, AUC)，觀察食管癌原發(fā)病灶SUVmax、TLGp及TLGwb評估預后的價值。采用Kaplan-Meier法行生存分析，以Log-rank檢驗比較生存曲線，采用Cox比例風險模型行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.118F-FDG PET/CT 131例食管癌原發(fā)病灶18F-FDG PET/CT均表現(xiàn)為18F-FDG高攝取(圖1、2)，其SUVmax、TLGp及TLGwb分別為16.29(7.52，30.12)、90.15(17.68，501.89)及150.55(22.69，798.87)。

圖1 患者女，65歲，食管鱗狀細胞癌 A.18F-FDG PET/CT全身最大密度投影圖示左鎖骨近端及食管中段18F-FDG代謝增高；B.18F-FDG PET/CT橫斷面融合圖像示食管中段管壁輕度增厚，18F-FDG代謝增高；C.藍色為計算腫瘤TLGwb區(qū)域

2.2 原發(fā)病灶SUVmax、TLGp、TLGwb預測總生存期 隨訪時間12～99個月，中位時間36.13個月，期間共63例患者死于食管癌。根據(jù)食管癌原發(fā)灶SUVmax、TLGp及TLGwb預測患者總生存期的最佳截斷值分別為12.59、84.03及176.10(表1、圖3)。

圖3 食管癌原發(fā)灶SUVmax、TLGp及TLGwb預測患者總生存期的ROC曲線

表1 食管癌原發(fā)灶SUVmax、TLGp及TLGwb預測患者總生存期的ROC曲線分析

2.3 預后影響因素 病理分化程度、T分期、N分期、M分期、TNM分期、原發(fā)灶SUVmax、TLGp及TLGwb是影響食管癌放化療后患者總生存期的因素(P均<0.05，表2)；其中N分期、M分期及TLGwb是影響預后的獨立危險因素(P均<0.05，表3、圖4)。TLGwb≤176.10患者的3年總生存率明顯高于TLGwb>176.10者(P<0.001，表2)。

圖4 半定量參數(shù)評估食管癌患者放化療后生存曲線 A.原發(fā)灶SUVmax；B.TLGp；C.TLGwb

表2 食管癌患者放化療后生存率單因素分析(n=131)

表3 食管癌患者放化療后COX生存分析(n=131)

圖2 患者男，59歲，食管鱗狀細胞癌 A.18F-FDG PET/CT全身最大密度投影圖示頸部左側(cè)、右側(cè)腋窩及雙肺、雙側(cè)腎上腺等處多枚腫大淋巴結(jié)、多處骨骼18F-FDG代謝增高；B.18F-FDG PET/CT橫斷面融合圖像示食管中段管壁明顯增厚、管腔狹窄，18F-FDG代謝增高；C.藍色為計算腫瘤TLGwb區(qū)域

3 討論

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生所致；好發(fā)于中老年人，常無特異性臨床表現(xiàn)，故確診時多已處于中晚期。我國食管癌以鱗癌多見，主要表現(xiàn)為進食后哽噎感和進行性吞咽困難[1]。

戴亮等[7]前瞻性分析167例食管癌患者，均接受根治性手術(shù)；單因素生存分析結(jié)果表明T分期、N分期、TNM分期、分化程度和原發(fā)灶SUVmax均與預后相關(guān)，且食管癌原發(fā)灶SUVmax≤6.0者3年總生存率明顯高于SUVmax>6.0者(83.7% vs 65.6%)；多因素分析結(jié)果顯示，僅食管癌原發(fā)灶SUVmax>6.0為預后不良的獨立危險因素。另一項研究[8]納入90例Ⅱ～Ⅲ期食管癌患者，單因素分析結(jié)果顯示食管癌原發(fā)灶SUVmax與預后有關(guān)；但多因素分析結(jié)果表明其并非影響患者預后的獨立危險因素。LINDNER等[9]觀察114例食管癌患者，單因素分析結(jié)果顯示SUVmax與預后無關(guān)；進一步行亞組分析，接受根治性手術(shù)治療的40例食管癌患者中，SUVmax≤6.0者預后明顯優(yōu)于SUVmax>6.0者，而74例接受化療者預后無明顯差異。SUVmax僅可反映部分腫瘤組織的代謝活性，而食管癌異質(zhì)性較強，因此，SUVmax評估食管癌預后的價值仍存在爭議[10]。

近年有研究[11-12]表明，18F-FDG PET/CT腫瘤體積代謝參數(shù)與食管癌預后有關(guān)。謝彥婷等[11]發(fā)現(xiàn)SUVmax≥11.4、MTVp≥8.27 cm3、TLGp≥35.21的食管癌患者預后較差；但該研究未行多因素生存分析，無法判斷上述參數(shù)是否為影響預后的獨立危險因素。丁重陽等[12]回顧性分析了61例接受食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者，發(fā)現(xiàn)TLGp<166.84者平均生存時間明顯大于TLGp≥166.84者(26.90個月 vs 83.16個月)，且TLGp為預后不良危險因素，而原發(fā)灶SUVmax、SUVmean及MTVp則與預后無關(guān)；但另有研究[13]結(jié)果顯示食管癌原發(fā)灶SUVmax、MTVp及TLGp均非影響接受食管癌根治術(shù)患者預后的獨立危險因素。部分惡性程度較高的食管癌常可表現(xiàn)為原發(fā)灶較小，而轉(zhuǎn)移灶較多、較大，即TLGp小于TLGwb。本研究納入的食管癌患者均接受標準化放化療，以控制預后影響因素；結(jié)果表明，原發(fā)灶SUVmax、TLGp及TLGwb均與預后有關(guān)，且N分期、M分期及TLGwb是放化療后預后的獨立影響因素；TLGwb≤176.10者3年總生存率(74.10%)明顯高于TLGwb>176.10者(13.80%)。

食管癌放化療后患者預后不僅與治療前腫瘤負荷有關(guān)，還與患者治療反應有關(guān)。一項研究[14]納入21例接受放療的食管癌患者，于放療前及放療過程中行18F-FDG PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)SUVmax、MTVp及TLGp變化值均與食管癌局部復發(fā)有關(guān)，其中僅MTVp變化值為影響腫瘤局部復發(fā)的獨立危險因素。

本研究存在的不足：①為回顧性分析，收集病例存在偏倚；②以相對閾值法測量TLGwb，可能低估SUVmax較高患者的TLGwb；③主要分析腫瘤代謝參數(shù)，未能測量原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶大小；④樣本量少。

綜上所述，食管癌放化療前18F-FDG PET/CT 測算TLGwb及N分期和M分期是影響預后的獨立危險因素；TLGwb>176.10提示預后較差。