Tei指數(shù)評(píng)價(jià)三尖瓣反流胎兒左心室功能

李 貞，吳青青，韓吉晶，孫麗娟，張麗娜，張 娜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院超聲科，北京 100026)

胎兒三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)極為常見，尤其是不伴器質(zhì)性心血管病變的單純性輕、中度反流。TR使流入右心房的血液增多，導(dǎo)致右心房容量負(fù)荷增加，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生右心功能障礙甚至右心功能衰竭[1]。既往研究[2]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)左心解剖結(jié)構(gòu)及功能改變程度可預(yù)測(cè)伴三尖瓣發(fā)育不良或下移等器質(zhì)性病變TR胎兒預(yù)后；而基于左心室Tei指數(shù)可判斷左心功能改變程度，圍產(chǎn)期死亡的器質(zhì)性病變TR胎兒的左心室Tei指數(shù)顯著高于存活胎兒[3]。目前臨床監(jiān)護(hù)及干預(yù)單純性TR胎兒方式并不明確，關(guān)于其左心功能改變的報(bào)道亦較少。本研究采用左心室Tei指數(shù)評(píng)價(jià)TR胎兒左心功能，觀察其預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月—2019年12月78胎于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷的單純TR胎兒，均為單胎妊娠，孕婦年齡25～39歲，平均(29.2±3.2)歲，孕周20～40周，平均(33.3±4.5)周。納入同期60胎健康胎兒作為對(duì)照組，均為單胎妊娠，孕婦年齡24～38歲，平均(29.6±2.2)歲，孕周28～33周，平均(31.3±1.2)周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦合并妊娠并發(fā)癥、羊水或胎盤異常；②胎兒畸形或染色體異常等。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A超聲儀，S5-1凸陣探頭，頻率3～5 MHz。囑孕婦安靜休息后仰臥，由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師掃查胎兒，于標(biāo)準(zhǔn)心底或心尖四腔心切面放大局部，啟動(dòng)彩色多普勒功能，測(cè)量右心房及三尖瓣反流束面積，根據(jù)公式TR=反流束面積/右心房面積評(píng)價(jià)TR程度，以<30%為輕度組(n=54)，30%≤TR程度≤50%為中度組(n=24)。將取樣框置于反流最明亮處，使取樣線平行于血流方向或二者夾角<30°，獲取三尖瓣最大反流速度。將取樣線置于心尖或心底五腔心切面所示室間隔十字交叉附近，于同時(shí)顯示主動(dòng)脈瓣和二尖瓣運(yùn)動(dòng)頻譜時(shí)凍結(jié)圖像，測(cè)量左心室等容收縮時(shí)間(isovolumic contraction time，ICT)、等容舒張時(shí)間(isovolumic relaxation time，IRT)及射血時(shí)間(ejection time，ET)，均測(cè)量3次，取平均值作為結(jié)果；計(jì)算左心室Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。見圖1、2。

圖1 孕31周胎兒，輕度TR A、B.胎兒心尖四腔心切面圖示三尖瓣房側(cè)少量反流信號(hào)，反流束面積/右心房面積<30%(A)，反流速度為144 cm/s(B)；C.于心底五腔心切面測(cè)量參數(shù)，左心室Tei指數(shù)為0.58

圖2 孕38周胎兒，中度TR A、B.胎兒心底四腔心切面圖示三尖瓣房側(cè)中量反流信號(hào)，反流束面積約占右心房面積的50%(A)，反流速度>244 cm/s；C.于心底五腔心切面測(cè)量參數(shù)，左心室Tei指數(shù)為0.66

1.3 隨訪 記錄胎兒出生孕周、新生兒性別、體質(zhì)量以及孕婦不良妊娠結(jié)局情況，包括胎兒死產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒酸中毒及低Agpar評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，2組間比較采用t檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，組間采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，評(píng)價(jià)Tei指數(shù)預(yù)測(cè)輕、中度TR胎兒不良結(jié)局的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及超聲參數(shù) 3組間孕婦年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中度組及對(duì)照組確診孕周均明顯小于輕度組(P均<0.05)。輕度組ICT+IRT、ET及左心室Tei指數(shù)與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；中度組ICT+IRT及左心室Tei指數(shù)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，且ICT+IRT及反流速度明顯高于輕度組(P均<0.05)，見表1。

表1 TR胎兒與正常胎兒一般資料及超聲參數(shù)比較(±s)

表1 TR胎兒與正常胎兒一般資料及超聲參數(shù)比較(±s)

組別孕婦年齡(歲)孕周ICT+IRT(s)ET(s)左心室Tei指數(shù)反流速度(cm/s)輕度組(n=54)30.4±2.634.3±3.177.30±11.94161.50±12.390.48±0.0866.32±29.34中度組(n=24)30.0±2.631.0±6.1*86.29±18.51*170.00±17.360.51±0.10202.34±61.75*對(duì)照組(n=60)29.6±2.231.3±1.2*74.97±7.53#167.58±15.090.45±0.04#-F/t值1.18614.6967.9343.7986.616-8.958P值0.309<0.0010.0010.0250.002<0.001

注：*：與輕度組比較P<0.05；#：與中度組比較P<0.05

2.2 隨訪 3組間新生兒性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。輕、中度組胎兒出生孕周均小于對(duì)照組(P均<0.05)，輕、中度組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于對(duì)照組(P均<0.05)；輕度組與中度組出生孕周、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 TR胎兒與正常胎兒出生后情況比較

2.3 Tei指數(shù)與妊娠結(jié)局 根據(jù)左心室Tei指數(shù)預(yù)測(cè)輕度組不良妊娠結(jié)局的AUC為0.52，截?cái)嘀禐?.53時(shí)，敏感度為36.80%，特異度為75.00%；預(yù)測(cè)中度組不良妊娠結(jié)局的AUC為0.65，截?cái)嘀禐?.52時(shí)，敏感度為58.30%，特異度為83.30%，見圖3。

圖3 左心室Tei指數(shù)預(yù)測(cè)TR胎兒不良結(jié)局的ROC曲線 A.輕度組；B.中度組

3 討論

目前對(duì)于單純性TR胎兒的左心功能改變尚不明確。羅兵等[4-5]發(fā)現(xiàn)，中度TR胎兒右心室Tei指數(shù)、ICT+IRT明顯高于正常及輕度TR胎兒。相比測(cè)量右心室Tei指數(shù)，測(cè)量左心室Tei指數(shù)更為簡(jiǎn)便，對(duì)超聲儀器及軟件無特殊要求，且測(cè)值穩(wěn)定，受心率、心室壓力等其他因素影響較小，更便于臨床大范圍應(yīng)用及推廣[6]。

胎兒左心室Tei指數(shù)隨胎齡增加而減小，現(xiàn)已廣泛用于評(píng)價(jià)妊娠期糖尿病孕婦或?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)受限等存在高危因素胎兒的心功能[6]；Tei指數(shù)增高提示胎兒出現(xiàn)不良結(jié)局的可能性增加[7-8]。本研究對(duì)照組胎兒左心室Tei指數(shù)為0.45±0.04，與既往報(bào)道[9-10]相近；中度組左心室Tei指數(shù)及ICT+IRT明顯高于對(duì)照組，而輕度組與對(duì)照組無顯著差異。以上結(jié)果提示，輕度TR尚未引起胎兒左心血流動(dòng)力學(xué)顯著改變，故胎兒左心整體功能未見明顯異常；而中度TR胎兒右心房負(fù)荷顯著增加，右心乃至整個(gè)心臟負(fù)荷加重，IRT+ICT增加，左心有效做功時(shí)間相對(duì)縮短，使Tei指數(shù)增大，左心整體功能減低。此外，本研究中度組的診斷孕周小于輕度組，可能因孕周越大，胎兒心臟發(fā)育越成熟，瓣膜功能趨于完善，出現(xiàn)嚴(yán)重反流的可能明顯降低。

目前針對(duì)單純性TR胎兒不良妊娠結(jié)局的隨訪報(bào)道[11]較少。本研究輕度組及中度組出生孕周明顯小于對(duì)照組，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更高，提示對(duì)于圍產(chǎn)期TR胎兒應(yīng)予密切監(jiān)護(hù)，并及時(shí)干預(yù)；對(duì)于三尖瓣壓力階差>70 mmHg的單純性TR胎兒，建議提前啟動(dòng)分娩[12]。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)左心室Tei指數(shù)預(yù)測(cè)TR胎兒不良結(jié)局發(fā)生率具有一定價(jià)值，可為臨床干預(yù)提供依據(jù)。單純性TR胎兒出生后一般預(yù)后較好[13]。劉清求等[14]報(bào)道，單純性輕度TR胎兒出生后，隨著肺循環(huán)建立，反流幾乎全部消失；而中度TR胎兒可能合并其他先天性心臟病，如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，且反流減少及消失時(shí)間較晚。此外，盡管單純性TR并不意味著胎兒染色體異常或合并先天性心臟病，但若孕婦存在導(dǎo)致胎兒出生缺陷高危因素，則應(yīng)注意相關(guān)檢測(cè)，排除染色體異常[15]。胎兒出生后可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控[16]。

總之，Tei指數(shù)可用于評(píng)價(jià)單純性TR胎兒左心室功能，預(yù)測(cè)TR胎兒不良結(jié)局，為指導(dǎo)臨床干預(yù)提供參考。本研究的不足之處在于組間孕周差異相對(duì)較大，且未觀察新生兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。