圍術期手術預防性抗菌藥物使用專項質控模塊設計與運用

——陸葉青 丁瑞芳* 姜春平 王 猛 陳書航

手術野感染(Surgical Site Infection，SSI)是外科手術并發癥之一，是決定外科手術診療是否成功的關鍵因素[1]。實踐證明，“術中(包括麻醉誘導期和術中追加)預防抗菌藥物”使用可以有效降低SSI發生率[2-3]。海軍軍醫大學第一附屬醫院手術部聯同信息科、質管處、院感辦，共同研發設計“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”專項質控模塊，通過信息化手段，將工作標準、操作提示嵌入模塊中，實現了智能化全程動態監管，全面提升了手術室專項質控水平。

1 專項質控模塊構建

1.1 專項質控模塊構建基礎

手術室對“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”流程進行全面梳理，根據關鍵質控節點組建三大質控模塊，分別為“個體化電子藥品庫信息模塊”“藥物使用督導模塊”“專項質控數據管控模塊”。上述模塊構建于微軟網絡架構，搭載醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)、醫院臨床信息系統(Chinial Information System，CIS)、手-麻信息系統，將專項質控模塊分別嵌入其中，通過臨床事件發生激發電子指令，觸發相應督導模塊，開啟管控和監督功能。

1.2 專項質控模塊編程設計

1.2.1 個體化電子藥品庫信息模塊 (1)院感辦根據《抗菌藥物臨床使用指導原則》(國衛辦醫發〔2015〕43號)文件要求，針對臨床手術科室的手術類型、切口等級、用藥規則建立“個體化電子藥品庫信息清單”。信息科在電子病歷系統“手術預約”子目錄中加載各臨床科室“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”清單信息，當操作者勾選“手術切口等級”時，該模塊獲得激發，自動彈跳出“麻醉前誘導期抗菌藥物使用”藥庫目錄。下拉式清單要求操作者對術中抗菌藥物名稱、劑量、用藥途徑進行選擇，其中，選擇劑量出現“批注”式提醒時，要求手術醫師預評估手術持續時間，評估是否要求“二次、三次加用量”，勾選完畢后，保存手術申請單并提交至手術信息平臺。(2)手術室接收到手術申請單后，物品管理護士在耗材管理電子選項中一鍵提取所有預約手術患者的用藥信息，通過平臺向藥房發送藥品請領申請單，依據時間節點領回并派發至相應手術間，巡回護士接收并簽字確認。

1.2.2 藥物使用督導模塊 (1)該模塊嵌于手-麻系統中，分別在麻醉誘導期—患者建立外周靜脈、手術中追加—手術進程2.5 h、術中申請用血800 mL這三個特定事件發生節點設置激發指令。當手術患者由病區轉運至手術間或誘導間，麻醉醫師完成手術信息采集，在手-麻系統中進行事件記錄，雙擊“建立外周靜脈”選項，激發模塊運行，發出指令，顯示屏彈跳窗出現提示對話框“請確認抗菌藥物使用已超過30 min”，提醒手術三方人員(手術醫師、麻醉醫師、手術室護士)及時進行抗菌藥物輸注，操作完畢點擊“確定”，對話框關閉，由麻醉醫師記錄用藥時間、劑量及用藥途徑，巡回護士核查并同時記錄于手術通知單中。(2)手-麻系統自動計時手術時間，當手術進程達到2.5 h時，模塊再次激發啟動，手-麻系統顯示屏出現彈跳窗信息對話框“請確認手術預計在30 min內結束”，麻醉醫師或巡回護士提醒術者預估手術結束時間，如術程在30 min內結束點擊“是”，對話框關閉；無法結束則由麻醉醫師下達追加抗菌藥物醫囑，巡回護士執行。(3)當術程中發生輸血事件，麻醉醫師記錄“事件-輸入血制品量(紅細胞懸液或血漿)總計達到800 mL”時，模塊激活啟動，手-麻系統顯示屏彈跳信息對話框“請確認手術預計出血量達到1 500 mL,是否追加抗菌藥物”，提醒術者及麻醉醫師進行患者失血量評估，“是”則加用抗菌藥物，未達使用標準則選擇“否”。(4)手術結束后，手術醫師開具電子術后抗菌用藥醫囑，系統聯動，藥物品規目錄內自動繼承手術中抗菌用藥名稱及品規、劑量，批注式信息提示“手術中使用抗菌藥物”的時間及劑量總和，如確實需要選用更高級別的抗菌藥物種類可忽略繼承模式，勾選其他藥物。

1.2.3 專項質控數據管控模塊 該模塊安裝于醫院質控信息平臺之中，點擊“圍術期預防性抗菌藥物使用”目錄選項，即可調取某一時間段內所有用藥的信息匯總；內容包括患者基本信息、手術名稱、切口等級、手術時間、用藥名稱、劑量、方式、使用時間等。質控人員根據管理需求，輸入特定篩選條件，計算機進行數據處理并匯總，建立階段內數據走勢圖表，以客觀數據表達事件發生過程，供質控人員分析原因并制定相應對策。

2 應用效果

2.1 資料來源

該院手術部劃分為4個手術區域，共有手術間39間，日均手術量200余例，現有手術室護士135名。選擇2020年3月-5月涉及圍術期術中預防性抗菌藥物使用手術患者2 200名作為對照組。其中，男性患者1 420名，女性患者780名；年齡29歲～59歲，平均(47.4±5.1)歲；Ⅰ類切口775例，Ⅱ類切口1 027例，Ⅲ類切口398例。選擇2020年6月-8月涉及圍術期術中預防性抗菌藥物使用手術患者2 168名作為實驗組。其中，男性患者1 371名，女性患者797名；年齡31歲～63歲，平均(44.6±6.3)歲；Ⅰ類切口741例，Ⅱ類切口1 036例，Ⅲ類切口391例。切口感染診斷標準依據《醫院感染診斷標準》[4]。兩組患者在性別、年齡、手術切口類型等一般資料比較方面差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

2.2 評價方法

(1)對臨床科室“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”選擇的合理性進行考評，采用統一的調查表，考評項目包括患者姓名、性別、年齡、手術名稱、切口等級、藥物名稱、種類、劑量、手術醫囑等，通過數據匯總計算實施前后達標率。

(2)手術室質控團隊參考抗菌藥物使用合理性評價相關文獻[5-7]，經質管處、院感辦專家討論，設計“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”合理性專項評價標準，內容包括：①術前用藥時機。切皮前0.5 h～1 h內開始用藥或麻醉誘導開始時給藥；②術中用藥時機。手術時間>3 h追加1劑抗菌藥物，術中失血量>1 500mL追加1劑抗菌藥物。

(3)由手術室自制評分表，對臨床外科醫師手術三方“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”滿意度進行調查，設置“滿意”“一般”“不滿意”3項，發放調查問卷150份，回收135份。

2.3 效果評價

2.3.1 手術預防性抗菌藥物使用合格率比較 專項質控模塊實施后，臨床科室選擇“手術預防性抗菌藥物使用”的合格率較之前明顯提高(P<0.05),見表1。

表1 專項質控模塊實施前后臨床科室選擇“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”的合格率比較

2.3.2 “圍術期手術預防性抗菌藥物使用”規范率比較 專項質控模塊實施后，“手術預防性抗菌藥物使用” 時間節點規范率較之前明顯提高(P<0.05),見表2。

表2 專項質控模塊實施前后“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”規范率比較

2.3.3 滿意度比較 專項質控模塊實施前，臨床外科醫師對手術三方共同參與“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”滿意度為69.34%,實施后滿意度為95.28%。兩組比較，差異有統計學意義(χ2=23.106 3，P<0.01)。

3 討論

隨著醫院現代化進程的不斷推進，高效、精準提升質控管理水平已成為必然要求[8]。“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”專項質控的執行，實現了高效的智能管理，與《抗菌藥物臨床使用指導原則》(國衛辦醫發〔2015〕43號)要求相貼近，有效提升了專項安全管理能力。

3.1 實現精準化管控

專項質控模塊啟用后，“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”的統計、請領、入庫、管控均納入手術室耗材管理范疇[9]，用量、品規通過電子清單羅列，一目了然，便于掌握。手術室與醫院藥房實現網上出入庫信息傳遞，未消耗則于次日原路徑退回，達到了二級庫房管理“日清、日領、零庫存”要求。

3.2 智能化督導用藥規范

將“圍術期手術預防性抗菌藥物使用”的執行標準嵌入智能化信息管控中，通過觸發時間節點提醒手術人員進行藥物規范使用，減少由于術中手術三方(手術醫師、麻醉醫師、手術室護士)各自關注點不同造成的抗菌藥物使用時間不統一、用藥后滯甚至醫囑補錄現象，將“結果式反饋”前移至“進程中指導”，實現了質控質的飛越[10]。

3.3 大數據平臺提升了質管水平

管理者進入專項質控統計模塊，選擇對應質控選項，勾選特定篩選條件，一鍵完成數據統計，分析質控數據圖表，展開原因分析，繼而提出整改方案，進一步優化了工作流程，實現了無紙化辦公。