某市二級醫療機構感染管理調查與分析*

——陳淑賢 朱 晨 葉 飄 朱亞萍

醫院感染管理水平是醫療質量與患者安全的基石。二級醫療機構是我國分級診療體系的重要組成部分，作為三級醫療機構和基層醫療機構的“聯動層”[1]，其感染管理水平至關重要。本研究通過對廣州市二級醫療機構感染管理狀況進行調查，了解其感染管理水平，查找薄弱環節，并探索可行性感染管理策略，旨在為推進科學、規范的感染管理體系建設奠定基礎。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為廣州市衛生健康委員會管理的79家二級醫療機構。其中，公立醫院53家，民營醫院26家。

1.2 調查方法

根據感染管理相關規范和指南，課題組自行設計“某市二級醫療機構感染管理工作開展情況調查表”，內容包括：醫療機構基本情況、感染管理組織架構(醫院感染管理部門設置、專職人員配置)、感染管理專職人員培訓與進修、感染病例監測項目開展情況、多重耐藥菌管理情況、手衛生執行情況等，所有數據均為2018年數據。于2019年3月-6月采用問卷二維碼展開調查，由各醫療機構指定專人掃描二維碼完成問卷填寫。

1.3 質量控制

第一，調查表經過廣州市醫院感染管理質量控制中心專家討論后確定，為匿名調查，不涉及隱私信息。第二，各醫療機構填寫電子版問卷的同時，需提交附有醫療機構蓋章的紙質版問卷，以保證電子版問卷內容的真實性。第三，課題組成員隨機抽取部分醫療機構展開實地調研，核實上報數據。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，采用例數和構成比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染管理組織架構情況

(1)醫院感染管理部門設置。公立醫療機構中，35家(66.04%)設置了獨立院感部門，其中23家由院領導直接管理；民營醫療機構中，13家(50.00%)設置了獨立院感部門，其中10家由院領導直接管理。見表1。

表1 醫療機構感染管理組織架構情況[家(%)]

(2)專職人員配置。43家(81.13%)公立醫療機構設有專職人員，18家(69.23%)民營醫療機構設有專職人員，共83人。其中，護理專業54人(占65.06%)，臨床醫學專業12人(占14.46%)，預防醫學專業12人(占14.46%)，檢驗專業1人(占1.20%)，管理專業3人(占3.62%)，其他專業1人(占1.20%)；高級職稱12人(占14.46%)，中級職稱50人(占60.24%)，初級職稱21人(占25.30%)。

2.2 感染管理專職人員培訓與進修情況

(1)培訓。公立和民營醫療機構各有3家未派感染管理專職人員外出培訓。其余醫療機構雖派專職人員外出培訓學習，但培訓次數較少，以1人次～5人次為主。見表2。

表2 醫療機構感染管理專職人員培訓與進修情況[家(%)]

(2)進修。分別有33家(62.26%)公立醫療機構和16家(61.54%)民營醫療機構未派感染管理專職人員外出進修。其余醫療機構雖派專職人員外出進修學習，但進修次數較少，以1人次為主。見表2。

2.3 感染病例監測項目開展情況

(1)監測方式。75家(占94.94%)醫療機構建立了醫院感染病例報告及監測流程，其中10家(占12.66%)醫療機構使用信息化監測軟件。

(2)感染例次率。各醫療機構醫院感染平均例次率為0.35%(0%～15.87%)。與廣東省2018年感染現患率抽查結果比較，本次調查醫療機構感染發病(例次)率均較低，見表3。

表3 某市二級醫療機構與廣東省2018年感染例次率比較

(3)感染管理質量控制指標情況。除醫院感染現患(例次)率和不同體重組新生兒感染率外(P>0.05)，其余指標開展機構數差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 公立機構與民營機構感染管理質量控制指標情況[家(%)]

2.4 多重耐藥菌管理情況

(1)制度制訂。57家(72.15%)醫療機構制定多重耐藥菌管理制度和防控流程。

(2)多重耐藥菌監測。有38家醫療機構(48.10%)檢驗科可以常規開展多重耐藥菌監測，29家(36.71%)需外送第三方開展多重耐藥菌檢測。50家(94.34%)公立醫療機構已開展多重耐藥菌監測，多于民營醫療機構17家(65.38%)開展率，兩者存在統計學差異(P<0.001)。

(3)多重耐藥菌檢出率。與2018年《全國細菌耐藥監測報告》[2]相關數據比較，該市二級醫療機構耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率(36.0%)略高于廣東省平均水平(34.0%)和全國平均水平(30.9%)；耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出率(34.9%)低于全國平均水平(56.1%)和廣東省平均水平(54.9%)；耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出率(19.1%)略低于全國平均水平(19.3%)，高于廣東省平均水平(17.5%)。

2.5 手衛生執行情況

(1)手衛生依從性監測開展情況。多數醫療機構(67家，84.81%)開展手衛生依從性監測，仍有12家(15.19%)醫療機構未開展監測，公立和民營醫療機構開展情況無統計學差異。

(2)手衛生依從率。2018年開展了手衛生依從性調查的醫療機構，上報手衛生平均依從率為80.02%，其中公立醫療機構平均依從率為76.47%，民營醫療機構為88.17%。

3 討論

二級醫療機構是分級診療服務體系的重要組成部分，承擔了地區常見病、多發病和急危重癥搶救等任務，涉及感控環節多，需高度關注醫院感染風險防控[3]。

3.1 醫院感染管理部門架構有待完善

《醫院感染管理辦法》規定，住院床位總數在100張以上的醫療機構應當設立感染管理委員會和獨立的感染管理部門。本研究79家二級醫療機構中，實際開放住院床位數100張以上的有61家醫療機構，其中僅42家設立了獨立的感染管理部門，且58.23%的感染管理部門隸屬于醫務或護理等部門。這種隸屬管理模式在實際工作中存在以下缺點：(1)專職人員層級上報發現的問題易被過濾；(2)專職人員會被上級部門安排完成其他非感控業務工作；(3)醫院感染管理部門級別較低，且非獨立感染管理部門感控專職人員一般無行政職務，協調多部門開展工作阻力較大[4-5]。這些缺點增加了醫院感染發生風險。建議衛生行政管理部門從政策層面對醫院感染管理部門設置給予更明確要求，同時加強醫療機構感染管理監督、指導和考核力度；醫療機構應依據國家、省、市相關要求，完善組織制度，加強醫院感染管理設備、人員、經費的投入，明確職責與分工。

感染防控專業隊伍建設對提升感染管理質量和保障醫療安全具有重要意義[6-7]。醫院感染管理工作涉及多方面，醫療機構需要合理配置不同專業感控專職人員。本研究83名感染管理專職人員中，以護理專業為主(占65.06%)，臨床、公共衛生等專業人員較少，均無感染管理專業人員。專職人員專業配置不均衡可能會導致部分項目監測不到位[8]，因此，建議醫療機構應充分考慮專職人員專業的互補性。

3.2 專職人員隊伍專業水平有待提高

短期培訓和專項進修是提高專職人員專業水平的重要手段。但是，本研究結果顯示，超過50%的二級醫療機構未派感染管理專職人員外出進修，公立與民營醫療機構均存在專職人員外出培訓和進修人次較少問題。對此，建議：一是采用院校教育、畢業后教育和繼續教育相結合方式，培養醫院感染管理專職人員[9]；二是衛生行政部門可在醫療機構考評機制中納入感控專職人員培訓等指標，并加大專職人員感染管理知識考核力度；三是充分發揮市質控中心作用[6,10]，成立各區醫院感染管理質量控制中心，持續開展市、區級醫院感染專項督查、現場指導、專業培訓等活動。

3.3 醫院感染管理質量控制監測能力不足

感染病例監測是醫院感染防控工作的核心，開展指標監測需要人力，也需要信息技術輔助。本次調查中，各醫療機構醫院感染平均例次率，與廣東省現患率抽查結果相比處于較低水平。但由于受訪醫療機構感染監測信息化水平相對較低，可能存在醫院感染漏報等情況，難以統一標準導致數據難以質控，無法在不同醫院間比較。因此，衛生行政部門應重視醫院感染監控信息化平臺建設，建立統一、可操作的醫院感染診斷標準，確保區域內醫院感染質量控制指標的標準化、規范化、同質化，進而推動基于同質化的醫院感染監測質量控制指標進行跨醫療機構、跨區域對比的循證化、精細化、標準化、規范化管理機制建立[4]。

3.4 手衛生和多重耐藥菌管理有待完善

手衛生作為感染管理最基本監測項目和最重要防控手段，尚有12家機構未開展常規監測，需要衛生行政部門予以關注。此外，醫療機構報告手衛生依從率與2010年研究相近[11]，說明該市二級醫療機構手衛生執行率較低。二級醫療機構需進一步加強手衛生技能培訓和設備投入，落實院科兩級對手衛生依從性、正確率的考核督查，逐步將手衛生落到實處。根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，醫療機構應落實對多重耐藥菌的檢測、隔離等防控措施。本次調查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出水平與全國、廣東省水平相近，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出水平低于全國和全省水平。提示受訪醫療機構多重耐藥菌檢出能力尚可。各醫療機構應持續重視多重耐藥菌感染對患者負擔的影響，發揮臨床微生物在感染防控中的作用。

3.5 民營醫療機構亟待同質化管理

本次調查中，僅50%民營醫療機構設置獨立院感部門，1/3機構未設置專職人員。同時，在國家規定的醫院感染監測指標開展方面，民營醫療機構與公立醫療機構有較大差距，且多數民營醫療機構未開展多重耐藥菌監測。這反映了民營醫療機構在感控工作中的人力、物力投入不足。建議：衛生行政部門、質控中心按照感染管理法規及規范要求對民營機構進行監管；充分發揮民營醫療機構協會作用,通過建立民營醫療機構醫院感染管理骨干實踐培訓基地等形式幫助民營醫療機構加強感控人才隊伍建設；民營醫療機構應規范感染管理工作流程,健全感染管理相關規章制度。

4 小結

感染管理需要各級行政管理部門、醫院感染管理質控中心、醫療機構領導高度重視，應用科學管理工具規范化管理，實現由經驗管理向循證防控、監督式管理向激勵式管理轉變，使感染控制整體水平逐步提升，確?；颊呱踩歪t務人員健康。本研究存在調查項目不全等局限性，且數據源自2018年，可能與當前各醫療機構現狀不符。為了掌握醫療機構感染管理水平更多信息，并根據薄弱環節進行干預，提高感染管理技術和能力，衛生行政部門和市質控中心仍需開展深入調研。