績效管理推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展：以廣東省人民醫(yī)院為例

——姜 立 耿慶山

2021年全國醫(yī)療管理工作會議提出，公立醫(yī)院要在新形勢、新常態(tài)下牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略機遇期，以改革創(chuàng)新為動力，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。廣東省人民醫(yī)院作為國家區(qū)域心血管病醫(yī)療中心委省共建單位，以績效考核為抓手，帶動學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)，助力醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。在2021年3月30日國家發(fā)布的2019年度三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果中，該院在全國2 413家參評醫(yī)院中名列前茅。本研究通過總結(jié)廣東省人民醫(yī)院績效改革經(jīng)驗，以期為同行和衛(wèi)生行政部門提供借鑒。

1 公立醫(yī)院績效考核的作用和意義

1.1 引導(dǎo)醫(yī)院落實自身功能定位，發(fā)揮公益性

三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果是醫(yī)院績效管理改進的依據(jù)，也是醫(yī)院黨委書記、院長選拔任用、培養(yǎng)教育、管理監(jiān)督、激勵約束，及領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和干部管理的參考，對醫(yī)院發(fā)展具有指揮棒作用[1]。公立醫(yī)院績效考核不但從戰(zhàn)略層面為醫(yī)院指明了發(fā)展方向，也給出了促進目標(biāo)實現(xiàn)的關(guān)鍵指標(biāo)[2]。國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系將三級醫(yī)院“功能定位”作為首項納入考核，鼓勵三級醫(yī)院收治疑難病例，下轉(zhuǎn)輕癥患者；鼓勵三級醫(yī)院開展日間手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，合理控制特需服務(wù)數(shù)量；鼓勵三級醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高診療水平及效率。這體現(xiàn)了國家對三級醫(yī)院在回歸公益性基礎(chǔ)上發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療核心功能定位的要求。廣東省人民醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)改趨勢，制定了“大戰(zhàn)略、大規(guī)劃”，在強化功能定位基礎(chǔ)上，加強醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)，建設(shè)“大平臺、大團隊、大項目”，以強“心”、健“肺”、壯“腎”、敬“老”、安寧為主線，提出高水平建設(shè)目標(biāo)，實現(xiàn)了醫(yī)院教學(xué)相長。

1.2 促使醫(yī)院重視內(nèi)涵建設(shè)，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展

粗放型的管理往往造成質(zhì)量意識和績效意識淡薄，質(zhì)量控制缺乏全面性和連貫性，過程冗余，資源浪費，核心指標(biāo)失分嚴(yán)重，從而造成考核結(jié)果不理想。三級公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)權(quán)威性與客觀性在“國考”中得到充分論證，雖存在一定缺陷，但其仍為各醫(yī)院管理重點指明了方向，帶動醫(yī)院管理高質(zhì)量發(fā)展[3-4]。它的具體指標(biāo)引導(dǎo)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，從規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效率型，從粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理。廣東省人民醫(yī)院主動適應(yīng)醫(yī)療新常態(tài)，將績效考核指標(biāo)融入高水平醫(yī)院建設(shè)，以“高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、高水平人才培育、高科技創(chuàng)新能力、高度人心凝聚力、實實在在獲得感”為指導(dǎo)原則，打造政府滿意、社會滿意、患者滿意、員工滿意的現(xiàn)代化高水平醫(yī)院。

1.3 促使醫(yī)院重視信息化建設(shè)，為新時代醫(yī)療賦能

三級公立醫(yī)院績效考核依托大數(shù)據(jù)與云計算技術(shù)，搭建國家和地方兩級考核信息平臺，實現(xiàn)病案首頁向醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)及時傳送，這對醫(yī)院信息化水平提出較高要求?？冃Э己说?5個指標(biāo)中，有50個定量指標(biāo)，其中，指標(biāo)“電子病歷應(yīng)用功能水平分級”對醫(yī)院的信息化水平提出了具體要求，而其他定量指標(biāo)主要來源于病案首頁和財務(wù)年報表，也是醫(yī)院信息化水平的體現(xiàn)，而所有績效考核指標(biāo)的填報、管理、改進均需借助信息技術(shù)來實現(xiàn)。2019年，廣東省人民醫(yī)院由于病案首頁數(shù)據(jù)上傳出現(xiàn)問題，導(dǎo)致2018年度績效考核結(jié)果與實際不符。為解決此問題，該院組建信息化保障隊伍，成立電子病歷建設(shè)專職小組，優(yōu)化醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)填報流程和管控措施，不斷提升信息化管理水平。

2 舉措與成效

2.1 落實醫(yī)院功能定位，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全

該院在“國考指標(biāo)”醫(yī)療質(zhì)量維度的改進成效見表1。在醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)10項國考指標(biāo)中5項得滿分。出院患者手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)占比滿分為100分，是績效考核中最高分指標(biāo)，其中出院患者手術(shù)占比全國得滿分醫(yī)院只有5家，出院患者四級手術(shù)占比全國得滿分醫(yī)院僅3家。該院2019年得分分別為90分、80分。

表1 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)改進前后得分對比

成績的取得有賴于該院持續(xù)加強質(zhì)量管理及逐步推進精細(xì)化管理，重點表現(xiàn)在以下三方面：

2.1.1 積極推進四級手術(shù)開展比例 摸查臨床各手術(shù)科室四級手術(shù)開展情況，重點關(guān)注院內(nèi)尚未開展四級手術(shù)目錄的科室，下發(fā)相應(yīng)?？浦改线M行原因分析并查找改進方向，積極鼓勵手術(shù)科室開展四級手術(shù)并納入?？瓶冃Ч芾?，提高手術(shù)科室收治病種內(nèi)涵。國家績效評價結(jié)果顯示，該院2019年四級手術(shù)人數(shù)排名從2018年的全國第65名躍升至全國第21名，進入全國前1%的A++行列，進步顯著。

2.1.2 加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理 在手術(shù)量及四級手術(shù)量大幅度提升的同時，醫(yī)療安全管理也應(yīng)同步并進。2019年，該院高度重視患者圍手術(shù)期安全管理，針對非計劃再次重返手術(shù)、圍手術(shù)期死亡病例、手術(shù)并發(fā)癥等不良病例的發(fā)生科室及主刀醫(yī)生、發(fā)生原因、手術(shù)級別、病種分布、病歷記錄、DRG評價等問題，查找共性隱患問題及薄弱環(huán)節(jié)，開展質(zhì)量改進工作。進一步完善手術(shù)安全核查等圍手術(shù)期管理制度，規(guī)范術(shù)后交接以及麻醉后恢復(fù)室病情處理及手術(shù)停臺等流程，加強醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，執(zhí)行手術(shù)人員資質(zhì)授權(quán)，運用信息化手段強化過程監(jiān)管，保障手術(shù)安全，減少手術(shù)并發(fā)癥。

2.1.3 提升病案首頁質(zhì)量及上報準(zhǔn)確率 2018年績效考核中，該院由于病案首頁上傳數(shù)據(jù)失真，導(dǎo)致部分指標(biāo)得分不高。2019年通過查找數(shù)據(jù)失真原因，逐條整改，多部門形成合力，采取了以下措施：(1)規(guī)范數(shù)據(jù)提取路徑。從HIS 3.0中直接提取數(shù)據(jù)，避免了由于HIS 3.0及HIS 2.0數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯誤。(2)加強數(shù)據(jù)審核。醫(yī)務(wù)處、病案科與信管處聯(lián)合成立績效考核病案首頁上報數(shù)據(jù)質(zhì)量審核工作小組，病案科每月逐一核對所有上報病歷編碼，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。根據(jù)國家最新相關(guān)文件，調(diào)整院內(nèi)統(tǒng)計口徑，每月上報數(shù)據(jù)前，病案科、統(tǒng)計科和信息科聯(lián)合核查無誤后再進行上報。

為提升病案首頁質(zhì)量，制定了以下措施：一是加強首頁填寫培訓(xùn)，要求7天內(nèi)提交病案；二是持續(xù)修正系統(tǒng)中首頁填寫邏輯，從前端業(yè)務(wù)系統(tǒng)開始，減少首頁錯誤；三是加大宣講力度，并將相關(guān)指標(biāo)納入科室考核；四是核對省編碼庫與國家編碼庫的對應(yīng)關(guān)系，完善信息系統(tǒng)，確保信息部門轉(zhuǎn)換準(zhǔn)確。

通過實施上述各種措施確保了病案首頁填寫準(zhǔn)確、完整、全面，同時該院計劃引入病案首頁全流程質(zhì)控平臺，以進一步提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。經(jīng)整改，該院病案首頁數(shù)據(jù)上報質(zhì)量大幅度提升，2019年績效考核結(jié)果得以正確上傳。

2.2 加強資產(chǎn)管理，提升運行效率

醫(yī)院在“國考指標(biāo)”醫(yī)療運行維度的改進成效見表2。在9項運行效率指標(biāo)中，共有6項指標(biāo)獲得滿分，其中，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例增幅較2018年有明顯提高。

表2 運行效率指標(biāo)改進前后得分對比

該系列指標(biāo)改進措施主要包括以下5方面：一是進一步控制藥品比例，推進新增醫(yī)療服務(wù)項目的實施和手術(shù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整(出院患者手術(shù)率從63.78%提高至66.02%)；二是受2018年12月29日執(zhí)行取消醫(yī)用耗材加成、平移調(diào)增手術(shù)項目收費價格政策影響，每例手術(shù)術(shù)費增長明顯；三是積極引導(dǎo)患者進行分級診療，控制人均門診藥品費用，單純開藥人數(shù)減少；四是輔助用藥監(jiān)控品種的增加有效控制了患者藥品費用；五是優(yōu)化住院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，提高工作效率，有效控制了患者費用不合理增長。

2.3 重視人才引育及培養(yǎng)，著力提升學(xué)科水平

該院在“國考指標(biāo)”可持續(xù)發(fā)展維度的改進成效見表3。對標(biāo)績效考核指標(biāo)，該院強化麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師的引進和相關(guān)?？平ㄔO(shè)，不斷強化科研項目經(jīng)費獲取能力。

表3 可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)改進前后得分對比

主要措施如下：一是持續(xù)加大科研投入，加快科研平臺基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；二是由高層次醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才引領(lǐng)，組建高水平科研攻關(guān)團隊；三是加強國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流與合作；四是多層次、多維度地組織學(xué)術(shù)會議，如院士高峰論壇、杰出青年醫(yī)學(xué)科學(xué)家論壇、國基金訓(xùn)練營、臨床研究實戰(zhàn)訓(xùn)練營、4 NEW創(chuàng)新論壇、雙青匯學(xué)術(shù)沙龍等，營造濃厚學(xué)術(shù)氛圍，激發(fā)科研創(chuàng)新熱情，努力實現(xiàn)“大平臺、大項目、大成果”的突破。

措施實施后，該院實現(xiàn)了國家杰出青年和省杰出青年零的突破，新增教育部長江學(xué)者特聘教授1名，國家杰出青年2名，百千萬人才工程國家級人選1名，國家衛(wèi)生健康突出貢獻中青年專家1名；全職引進中組部優(yōu)秀青年專家2名，國家優(yōu)秀青年1名。

2.4 著力提升患者及員工滿意度

醫(yī)院在“國考指標(biāo)”滿意度維度的改進成效見表4。2018年該院門診患者和住院患者滿意度得分率雖在80%以上，但距離全國中位數(shù)仍有3%～5%的差距。對此，該院委托第三方公司定期對醫(yī)院滿意度調(diào)查進行全面評估，采取了以下改進措施：

表4 滿意度評價指標(biāo)改進前后得分對比

首先，從滿意度結(jié)果閉環(huán)管理角度出發(fā)，建立了患者滿意度結(jié)果反饋機制，定期與第三方公司協(xié)商確定調(diào)查報告并討論改進內(nèi)容，向院管理層匯報并提交調(diào)查結(jié)論與改進建議報告，向行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、黨總支書記通報有關(guān)調(diào)查情況，并對排名靠后的指標(biāo)向有關(guān)科室提出整改建議。其次，細(xì)化滿意度提升責(zé)任分工，將滿意度提升工作任務(wù)分解，落實到各總支、支部及責(zé)任部門和個人，樹立全院系統(tǒng)性提升滿意度意識，建立壓力傳導(dǎo)機制，層層抓落實，以點帶面，逐項解決患者及員工關(guān)心的熱點、難點問題，逐步提高患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。

3 思考與展望

3.1 強化績效考核意識，完善績效考核管理機制

三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)涉及多個部門，為保證績效考核數(shù)據(jù)的正確上傳和應(yīng)用，各醫(yī)院有必要根據(jù)自身情況構(gòu)建三級績效管理體系：第一級為績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由書記、院長擔(dān)任績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組組長，其余院管理者為成員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)績效考核工作；第二級為績效考核工作小組，成員包括各分管副院長、職能部門負(fù)責(zé)人及固定工作人員，負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)，具體包括數(shù)據(jù)填報與質(zhì)控，報告撰寫與結(jié)果分析，制定改進策略，分解績效目標(biāo)等；第三級為績效改進目標(biāo)小組，由各職能科室及業(yè)務(wù)科室組成，根據(jù)職能部門制定的服務(wù)改善目標(biāo)，負(fù)責(zé)具體改進工作。通過建立績效考核定期溝通協(xié)調(diào)機制，集中討論績效考核中存在的問題，體系各級成員按照職責(zé)分工密切溝通配合，及時通報相關(guān)信息，形成工作合力，及時予以解決。

各醫(yī)院由于規(guī)模、水平等因素差異較大，可根據(jù)自身實際，明確各部門責(zé)任權(quán)利和指標(biāo)體系[5-7]，構(gòu)建激勵相容的考核管理機制，這是醫(yī)院績效考核成績能否提升的關(guān)鍵。

3.2 制定“大規(guī)劃、大戰(zhàn)略”，持續(xù)優(yōu)化考核效果

堅持目標(biāo)導(dǎo)向，構(gòu)建院內(nèi)績效考核體系，這對于醫(yī)院績效改進具有重要作用[8-9]。公立醫(yī)院績效考核需要緊緊抓住“學(xué)科、平臺、人才”三大發(fā)展要素，圍繞醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)，銳意進取，以高質(zhì)量黨建引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，針對考核中顯現(xiàn)的問題及時分析、總結(jié)、整改，建立績效考核PDCA循環(huán)改進機制。自2018年以來，該院在黨委領(lǐng)導(dǎo)的院長負(fù)責(zé)制下，對標(biāo)績效考核結(jié)果，積極改進，但仍需持續(xù)完善。各醫(yī)院有必要結(jié)合實際不斷明確自身定位，將院內(nèi)績效考核改進的相關(guān)流程和要素標(biāo)準(zhǔn)化，通過信息化等措施實現(xiàn)定期評價[10]，以達到更好的管控效果。