以史為鑒敬安全

賀前世煜　AMECO

一、“斷翼”之旅

2005年12月19日，卓克斯海洋航空101號航班從羅德岱堡飛往巴哈馬的比米尼群島，經停邁阿密機場。從邁阿密機場起飛后不久，突然一陣爆裂聲讓飛機陷入失控，接著有目擊者看到客機右翼被扯掉，飛機冒著白煙墜入海中。整個過程距離起飛不到1分鐘時間，18名旅客和2名機組人員全部罹難。

墜機后，卓克斯海洋航空立即發布公告，旗下的4架格魯曼 G-73T式飛機全部停飛，整個航空公司陷入停擺狀態。該起事故對卓克斯海洋航空造成重創，2007年這家具有90年歷史的航空公司宣布倒閉。

二、卓克斯之鑒

右大翼“Z”字型桁條上的裂紋是機翼最終斷裂的根本原因。卓克斯海洋航空的水上飛機長期在高鹽度、高濕度的環境運行，增加了飛機腐蝕的可能性，事故飛機結構上已經出現了多處不同程度的腐蝕。經調查發現，在右大翼WS34后“Z”字型桁條的排水孔和斷裂處有打磨痕跡，打磨是為了去除在“Z”字型桁條中檢測到的裂紋，結果是裂紋并沒有消除，并隨時間的推移，裂紋繼續擴展。

飛機的持續運行，有裂紋的機翼桁條結構無法繼續支撐實際載荷，從而使機翼蒙皮產生了應力，長期的應力導致蒙皮上出現了裂紋。為了防止裂紋進一步擴散，卓克斯海洋航空采取了打止裂孔的方式對裂紋進行了多次的修復工作。在裂紋的末端鑿出第一個止裂孔，隨著時間的累積，該止裂孔無法控制住裂紋的擴展。在延展的裂紋上，又繼續打了兩個止裂孔，但裂紋的擴展絲毫沒有停止的跡象，最終形成了長達40厘米的裂縫。事實證明，此次事故中，通過打止裂孔的方式無法有效控制住右大翼裂紋的發展。

卓克斯海洋航空發現裂紋不斷的延伸，進一步采取給裂紋位置打加強補片的方式進行修復。1992年5月和2000年左右，將加強補片覆蓋在機翼蒙皮裂紋的內側和外側，以防止裂紋進一步擴展。經調查發現，右大翼斷裂面附近總共打了三塊加強補片，其中一塊加強補片恰巧是機翼斷裂處，斷裂處的邊緣較為滑順，屬于長期的金屬疲勞。事實上，采取打加強補片也不能控制裂紋的進一步延展。

2005年7月，有5天的記錄顯示，事故飛機的左右翼油箱附近出現了六次燃油滲漏。2005年9月，飛機右翼的干艙也連續3天發生燃油滲漏。事故發生前兩天，飛機又再次發生了燃油滲漏。面對持續重復出現的燃油滲漏，卓克斯海洋航空沒有對滲漏的原因進行評估、持續跟蹤，僅通過油箱封膠的方式進行修復，忽略了右翼內部結構損壞是機翼燃油長期滲漏的真正原因。在事故發生前，最后挽救失事飛機的機會也被卓克斯海洋航空放過了。如果公司進一步的評估機翼內部的結構損傷，對整機狀態進行一次徹底的排查，采取有效的維修方式，把重復漏油現象管控起來，或許能避免事故的發生。

如圖，圖中紅色線條是機翼桁條和蒙皮隨裂紋延展斷裂的線，其中，深紅色的點是緊固件的位置，橙色的點是打止裂孔的位置，藍色是機翼蒙皮內側的加強補片，綠色是外側的加強補片。

根據美國國家運輸安全委員會事故調查報告結論指出，這次事故可能的原因是卓克斯海洋航空的維修方案未能識別疲勞裂紋，并且沒有正確修復右翼的疲勞裂縫，致使飛機在飛行中機翼斷裂，引發事故。

此外，經事故調查，從整架飛機的結構狀況來看，事故飛機存在多處的結構缺陷。在左大翼前緣梁下梁冒的區域同樣有一條非常嚴重裂紋，從腐蝕區域持續延展，沒有做出任何修復，任其發展很大可能造成嚴重的不安全事故。在事故飛機機翼背面機翼W34右側WS 50.5，進行了重大修理，發現鉚釘不符合標準的要求，有的鉚釘尺寸不足，有的鉚釘類型不一致，不符合手冊的要求，致使沿著鉚釘孔周圍蒙皮出現明顯的疲勞裂縫。種種跡象來看，這架飛機最后的空難結局是必然的，只是時間前后而已。

三、見微而知著

（一）持續深化維修作風建設

維修作風建設是維修行業的永恒主題，當代維修作風是以“嚴謹、專業、誠信”為內涵。嚴謹是民航維修工作的基本特點和要求;專業是指以具備專業資質為基礎，明確專業角色;誠信則是維修行業必須遵守的底線。

透過卓克斯101航班事故，我們可以看到很多不良作風的端倪。在右大翼WS50補片的修理上，使用的鉚釘不符合標準，維修工作隨意性強，導致加強補片的鉚釘受力不均勻，對飛機的安全埋下了嚴重的隱患。在事故后續調查中發現，2005年1月，在一位離職機長給卓克斯海洋航空維修副總的一封信中表示，存在兩個普遍問題，一是飛機運行中出現的維護問題長期不能得到較快的、有效的解決，二是維修人員在飛機實際沒有修復的情況下，簽署飛機已正常修復。對于公司的維修問題，早已是根深蒂固、眾所周知。在調查中還發現，事故飛機缺失2000年1月至2001年1月期間的維修記錄，并且沒有右側機翼斷裂位置W34加強補片的維修記錄，也沒有右側機翼WS 50.5區域重大修理的維修記錄。維修記錄是維修工作的有效支撐，是飛機維修管理的重要部分。種種跡象表明，卓克斯海洋航空的維修系統早已是千瘡百孔，滿目瘡痍。

千里之堤、潰于蟻穴。日常維護中，每一次飛機維護任務都涵蓋了成百上千的工作條目，每一項維修條目都不容有失，飛機維修就是要始終繃緊安全弦，擰緊安全的螺絲。當下，要持續穩固“三基”建設，認真貫徹“做好手冊員工”，要牢固樹立“四個意識”、認真踐行“五個到位”，嚴格按工卡標準施工，如實記錄維修工作，為保障飛機維修質量提供強有力的支撐。結合維修人員作風量化考核制度，對負面清單進行結構性梳理，對作風不嚴謹、紀律要求不落實的行為，要嚴格按制度處理，個人的維護作風，關系到千里之堤的安危。同時，充分評估考核數據，加大數據輸出的效果，促進安全管理的提升，真正讓維修作風內化于心、外化于行、固化于制。

（二）認真貫徹“三個敬畏”思想

“三個敬畏”是民航的價值理念、運行規律和職業操守的高度概括，是企業安全文化的總結和內核，是民航隊伍建設和持續安全理念的思想基礎。從這起案例中，我們可以看到：

有對生命的漠視。在二十條鮮活的生命面前，在朝夕相處的同事面前，維修人員、管理人員和局方代表是否能夠釋懷呢？

有對規章的漠視。行業很多規章是在一次又一次血的教訓基礎上總結出來的經驗結晶，通過對事故進一步調查發現，2003年3月，美國聯邦航空局發布了咨詢通告關于“持續適航維修方案”，指出航空公司的持續分析監控系統應通過閉環、連續循環的監測和調查、數據收集和分析、糾正措施來檢測和糾正航空公司維修方案的缺陷。卓克斯海洋?？瘴磳ψ稍兺ǜ孢M行評估和執行。

有對職責的漠視。卓克斯海洋航空的維修主管以及監督人員沒有對維修效果和維修過程進行有效的監督，多次會議沒有實施正確的決策，導致維修人員對重復性的漏油問題，重復實施無效的維修。卓克斯海洋航空的PMI（主任維修監察員）也存在失職行為，未督促公司按要求落實咨詢通告的要求，并且在事故前，已經掌握事故飛機燃油滲漏的情況下，沒有對公司的維修方案和維修實施情況進行有效的監察。維修人員在不正確打鉚釘、加強補片過程中，維修主管在面對重復性問題時的處置中，局方PMI對維修方案和維修情況監察中，都沒有做到履職盡責，崗位責任落實不到位，缺乏對職責的敬畏。

三個“漠視”讓我們更加深刻的認識“三個敬畏”，公司要注重安全文化教育和風險意識的培養，厚植敬畏意識，注重自身素質的提升。要持續收集機務維修相關的事故征候案例，編寫符合單位現狀的持續培訓教材，組織好全員日常的安全教育活動，提升維修人員安全風險意識。要深入貫徹落實“六個起來”，牢牢守住安全底線，建立好安全風險分級管控機制，結合安全活動、隱患排查，組織開展關鍵風險辨識和評估，落實安全隱患信息管理機制，扎實做好風險管控措施，并采取必要的問責機制，防止安全風險演變成不安全事故，努力實現“問題隱患清零”。

（三）加快健全飛機維修體系

堅持系統觀念，是黨的十九屆五中全會提出的“十四五”時期經濟社會發展必須遵循的原則之一。

從這起事件來看，工程系統和維修單位脫節。早在1989年7月21日，美國國家運輸安全委員會就發布了安全建議，要求航空公司維修部門使用制造商或其他來源提供的工程服務，并且定期評估其維修方案。但是，卓克斯海洋航空沒有獨立的工程部門，工程支持是通過合同的方式由其他多個航空公司提供，這種工程模式不足以評估和支撐卓克斯海洋航空機隊的維修狀況，無法對飛機的腐蝕制定有效的預防和檢查方案，工程維修方案不足以維持其機隊的結構完整性。

質量系統缺少持續的監管和控制。對飛機的維修品質沒有進行檢查監督，對不滿足FAA（美國聯邦航空管理局）和公司政策要求的修理情況進行報告。對重復性問題沒有持續跟蹤，對重復問題的處理方案沒有提出質疑。對規章的改版沒有進行評估工作，如FAA發布“老齡飛機的檢查和記錄審查”的相關要求。對單位的維修記錄沒有進行持續評估，導致記錄的缺失，致使局方委任的工程代表無法充分了解整架飛機的結構狀況，對產生的結構問題無法做出準確的判斷。

飛機維修要堅持系統觀念，飛機維修體系的各個環節應緊密配合、相互促進，共同保障飛機的維護品質。公司要立足前瞻性思考，維修要與時俱進，加強信息化、數字化、系統化的管理模式;把握全局性謀劃，固根基、補短板、強弱項;注重戰略性布局，建立起一套系統完備、科學規范、運行有效的機務安全管理制度體系;著力整體性推進，持續推動飛機維修高品質發展，賦予新時代飛機維修產業嶄新的生命力。

四、結束語

以史為鑒，無數的航空事故案例震撼著一代又一代的維修人員的心靈。卓克斯海洋航空101航班的事故，從點蝕到裂紋，再到機翼斷裂引發空難。通過這個事故反思材料，我們可以清楚認識到，在這架1947年制造的飛機，共累計使用58年，31226飛行小時，39，743次飛行循次，期間有多少次的檢查機會、多少次的修復機遇可以避免事故的發生?？v觀與機務相關的不安全事故，我們可以發現不良的維護作風是導致事件的共性問題，作風建設是一個永恒的主題。“三個敬畏”是作風建設的思想基礎，“系統觀念”是作風建設的思想方法，只有在不斷牢固基礎、充分掌握方法的過程中，才能走穩走實安全管理的“最后一公里”。