緊急情形下醫方對患方拒絕醫療的否決制度構建

孫歡成

（上海市遠東律師事務所，上海 200437）

我國患者知情同意制度建立于20世紀80年代初，具體制度規定最早出現在1982年原衛生部的《醫院工作制度》。①《醫院工作制度》第四十條條附則施行手術規則第六條規定：“實行手術前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術可以不簽字），緊急手術來不及征求家屬或機關同意時，可由主治醫師簽字，經科主任或院長、業務副院長批準執行。此后至今的近40年期間我國出臺的大量衛生法律法規中都有針對保護患者知情同意權而要求醫務人員履行醫療告知義務的規定，如今《民法典》又進一步提出了新的醫療告知標準要求。雖然目前“履行醫療告知義務，保障患方知情同意權”已逐漸成為醫務人員的法定執業準則，但患者知情同意權與醫方傳統醫療權之間仍沖突不斷。尤其在患者生命垂危等緊急情形下醫務人員能否直接否定患方（患者本人或其家屬）拒絕醫療的這一問題上，醫方共識與現行法律規定之間產生了劇烈碰撞，需要我們高度重視和思考。

一、患方知情同意權與醫方醫療干涉權的現實沖突

（一）醫療干涉權的概念

醫療干涉權是指醫生在特定情況下，為完成醫生應對患者盡義務和對患者根本利益負責的目的，擁有限制患者知情同意權，并自主決定醫療行為的權利。［1］

（二）患者知情同意權的概念

患者知情同意權是指患者在診療過程中擁有了解與治療相關信息，并基于充分認識基礎上，對醫生擬定的診療方案進行選擇同意與否的權利。

（三）醫療干涉權與患者知情同意權的博弈起源

患者知情同意權概念最早起源于二戰后的紐倫堡審判，發展于1964年世界醫師總會的《赫爾辛基宣言》，該宣言規定了以人作為受試對象的生物醫學研究的倫理原則和限制條件，明確承認受試者參加醫學人體實驗時享有知情同意權，由此知情同意原則逐漸成為醫學人體實驗中必須遵守的倫理學與法律原則，并在以后的發展中擴展到臨床治療領域，最終產生了患者知情同意權。

從患者知情同意權制度整個發展歷程來看，知情同意權制度是我們社會發展過程中的產物。而這一制度的形成和發展，使得醫患關系發生巨變，徹底顛覆了我們傳統醫患關系。以往傳統醫患關系一直奉行以醫生為主的“父權主義”，整個醫療過程完全由醫生主導，患者只是一味配合而已，沒有自主權可言，醫方享有絕對的醫療干涉權。但隨著知情同意權制度的發展，患者知情同意該項權利逐步成形，并不斷提升。現在的醫患關系正在向醫患平等地位方向發展，醫生的父權主義已不復存在，醫生的醫療干涉權受到明顯制約。現在醫生通常需要根據患者的意見來行使醫療權。由此沖突也就產生了，因為在醫方看來，患者不懂醫療，但卻掌握著醫療決策權，這樣就必然會導致醫生的醫療權和患者的知情同意權之間產生沖突和博弈。

（四）現實困惑

2007年李某某事件和2008年周某某事件無疑是患方知情同意權與醫方醫療干涉權之間沖突表現的最典型案例。首先來看下李某某事件，2007年11月21日孕婦李某某被其丈夫肖某某（后證實是男友）送醫，醫生認為李某某病情危重，建議剖腹產手術搶救，但肖某某拒絕，導致醫生無法有效施救，最終李某某死亡。無獨有偶，2008年類似事件再次發生即周某某事件。2008年1月11日周某某在剖宮產后出現彌漫性血管出血癥狀，需立即手術搶救。醫生告知陪同的丈夫，但周某某的丈夫卻拒絕手術。與李某某事件處置不同的是，這次醫院做出了不同的選擇，醫院在向上級部門匯報后，否定了丈夫拒絕手術的意見，直接手術，最終周某某轉危為安。

上述兩個案例中面對患者家屬拒絕醫療的決定，醫方做出了不同的回應，最終產生了一死一生的不同結果。類似情景在現實中還在不斷上演，這足以讓我們沉思為什么會這樣？問題是出在患者家屬方還是醫方？還是我們的制度本身存在問題？

二、現行法律制度存在的問題

就上述案例所反映出的患方知情同意權與醫方醫療干涉權沖突問題，在現行法律下，并非無法可依，但筆者認為現行法律并未就對此類沖突問題作出最理想安排，與保障患者生命健康根本利益的目標還有較大差距。

《民法典》第一千二百二十條規定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”。根據該規定，在患者病情危重時，醫生如要直接啟動搶救的話，前提條件必須是“不能取得患者意見”或“不能取得近親屬意見”。實踐中對于“不能取得患者意見”的情形，并無爭議。但關于“不能取得近親屬意見”的具體情形，原來法律上沒有明確定義。直到2017年12月14日最高人民法院發布《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（下稱《解釋》），該《解釋》中對于“不能取得近親屬意見”進行定義，明確了四種情形屬于“不能取得近親屬意見”，即①近親屬不明；②不能及時聯系到；③拒絕發表意見；④達不成一致意見。

我們用這個4項情形來審視李某某和周某某兩案，反觀當時哪家醫院的應對合法？此處假設肖某某為合法配偶，如此兩案中當時均有一名近親屬在場，所以就不存在《解釋》中的近親屬不明、不能及時聯系，以及不能達成一致意見情形。那當時兩位丈夫都明確表示了拒絕醫療的意見，這屬不屬于《解釋》中的“拒絕發表意見”。從法條字面意思理解，顯然家屬發表拒絕醫療的意見也屬于醫療選擇意見，即便家屬的醫療選擇不符合患者利益，但仍不能視為“拒絕發表意見”。如此一來，李某某案中醫院遵從家屬拒絕醫療意見，雖然患者最終因此死亡，但醫院的應對是合法的。而周某某案中醫院否定家屬意見，挽救患者生命，反而是違法了。

當然以2017年《解釋》去評判10年前的案件并不合適，但當下現實中類似李某某和周某某案的情形仍時有發生。拋開法律規定，在理想情形下，相信任何人都會支持周某某案中醫院果斷否定家屬醫療拒絕，徑直搶救患者，因為這是符合醫療倫理的，符合醫務人員救死扶傷職責的，是合情的，更是合理的。

可見，現行《解釋》在緊急情形下限制了醫生的醫療干涉權。禁止醫生在患方明確拒絕醫療的情形下自主行使醫療干涉權，哪怕患方的拒絕決定不利患者本人。然而2009年施行的《中華人民共和國執業醫師法》第二十四條規定“對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置”。可見根據《執業醫師法》，醫生在緊急情形下負有法定的救治義務，這與《解釋》中的限制醫療干涉權規定形成沖突。而《解釋》雖然是相比《執業醫師法》是后法，但《解釋》的制定部門是最高人民法院而非衛生行政部門，其在醫務人員中的影響力遠低于《執業醫師法》。這一方面直接造成醫務界對于《解釋》合理性的質疑，另一方面也使得醫務人員在實踐中對于如何應對患方拒絕醫療產生困惑。

三、關于限制緊急情形下醫療干涉權的負面影響

（一）存在嚴重道德風險，損害患者本人生命健康權

任何法律制度的評價都應以情理法三者合一為標準，否則就說明這項法律制度存在問題。目前家屬拒絕搶救，雖然醫生不救“合法”，但患者因此死亡，卻顯然不合情，不合理，更與社會共識不符，存在嚴重的道德風險，給了個別心懷不軌的家屬借機危害患者本人生命安全的可乘之機。

（二）違背醫療救死扶傷的基本原則，磨滅了醫務人員的使命感和積極性，加強了不應有的法律風險

救死扶傷不僅是醫務人員的基本執業準則，更是醫務人員的使命所在。在危急時刻，我們更需要醫務人員發揮專業技能，勇于擔當，積極搶救人民群眾生命。但限制緊急情形下醫療干涉權，無疑是與醫療基本原則相悖，而對于勇于否定家屬意見，積極搶救的醫務人員還要加強違法責任，這不僅危害患者生命安全，更是打擊醫務人員的使命感和積極性。

（三）不利于我國醫療衛生事業的可持續發展

我國醫療衛生事業的發展依賴于醫療技術的不斷突破，而緊急情形下才能更好檢驗我們的醫療水平，才能有機會突破自我，實現超越。因此，如果因為家屬拒絕而“能救的不救”，那久而久之勢必對我們整體醫療技術水平的提升造成不利影響。

四、緊急情形下醫方對患方拒絕醫療的否決制度構建設想

患者本人生命健康利益的最大實現是醫患雙方的共同期待。即便是在患者昏迷等無法自主意思表示的情形下，患者的監護人、代理人或近親屬也只是代為行使知情同意權而已，所作出的任何決定都不能危及患者本人的生命健康權。國外部分國家在患方知情同意權與醫方醫療干涉權的沖突解決方式值得借鑒，如：美國法律規定，遇到緊急情形時，患者的治療決定權掌握在醫生手中，可由3個以上主治醫生會診后對需要救治的患者實施診療措施，只需把患者的病情和救治措施告知家屬即可。［2］英國也有判例認為，緊急情形下即便監護人拒絕，醫生仍應當及時采取救治措施。可見，緊急情形下賦予醫生更多的醫療決策權是具有廣泛共識基礎，以及合理性和可行性的，可以此糾正不利患者的錯誤，避免出現道德風險，損害患者利益。

筆者在此就構建緊急情形下醫方對患方拒絕醫療的否決制度，從適用原則、適用情形、程序規范、應對糾紛挑戰等方面提出設想建議。

（一）適用原則

1.依法原則。醫方對患方拒絕醫療的否決權應通過立法來賦予，醫療干涉權的行使必須在法律框架內。考慮醫療干涉權的特殊性和專業性，像此前由最高人民法院來立法規制不適合，無法獲得醫務人員的廣泛知曉和認同，應當由衛生行政部門或全國人大制定衛生法律法規，來為醫生的否決權提供制度保障。

2.保障患者生命權為最高原則。我們要在警惕患方知情同意權過度膨脹的同時，也要防范醫療干涉權濫用風險的出現，兼顧平衡好醫患雙方的權利。醫生行使否決患方意見，應以符合患者本人利益最大化為原則，即必須以保障患者生命權為必要。

（二）適用情形

在患者生命垂危等緊急情形下，醫生應根據發表拒絕醫療意見的主體和病情外部影響的不同，而區別適用否決權。

1.發表拒絕意見的主體是患者本人，如患者病情不存在因維護公共利益等需要強制醫療情形的，且患者本人具有完全意思表達能力的，醫生可以遵從患者本人拒絕醫療的意見，不得行使否決權。但醫生應密切注意患者病情變化，每當在病變有變時應再次告知病情，詢問意見，以保證患者的真實意思得到充分表達和落實。

2.發表拒絕意見的主體是患者監護人、代理人或近親屬，如患者符合因維護公共利益等需要強制醫療情形的，或患者近親屬、監護人或代理人的拒絕意見明顯有損患者生命健康的，醫生可以行使否決權，啟動緊急醫療程序。

（三）程序規范

在制度建設中，應就行使否決權的具體程序予以明確。考慮到緊急情形下的緊迫性，可以設定要求三名以上一定職級以上的醫生合議決定，并經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后，實施相應的醫療措施。同時應向上級衛生行政部門報備，并建立事后病例評議，總結經驗，進一步完善規范臨床醫療工作。

（四）應對糾紛挑戰

賦予醫生否決權，必然限制了患方尤其是家屬的醫療決策權，由此可能產生出新的矛盾糾紛。可以預見到，如醫生行使否決權，直接搶救危重患者的話，搶救成功，自然醫患雙方皆大歡喜；如果搶救失敗的話，而緊急情形下搶救成功的確存在較大不確定性，那家屬很可能會控訴醫生擅自手術導致病人死亡，由此可能新生大量糾紛，加劇現在的醫患矛盾。這也可能是最高法對開放醫療干涉權的顧慮。

對此，筆者認為挽救生命與糾紛處理是兩碼事，不能因顧慮糾紛而放棄生命。但我們也不能無視新生糾紛的挑戰，因為妥善化解糾紛同樣是保障人民群眾醫療安全，保障醫療衛生事業發展的必要工作。因此，在構建否決制度的同時，必須進一步加強目前正在構建的醫療糾紛多元化解體系建設，不斷擴充糾紛化解力量，提升化解專業水平，完善以醫療責任保險等為核心的醫療風險分擔機制，及時、高效地化解糾紛矛盾。

五、結束語

患方因缺乏醫學專業知識，有時對于醫療建議會不理解而做出不利于患者本人的決定，此時需要醫生更為細致告知和溝通，以求達成共識。但在緊急情形下，患者生命危在旦夕，無法給予醫患雙方充分的溝通時間。此時，賦予醫生對于患方拒絕醫療的否決權是十分迫切和必要的，對于保障患者根本利益，促進我國醫療衛生事業發展具有積極意義。