腹橫肌平面阻滯聯合地佐辛對老年患者胃癌根治術后早期恢復的影響*

馮超男 徐志華 高玉福

江蘇省南京市高淳人民醫院麻醉科 210000

胃癌根治術創傷大，需要術后完善鎮痛，術后鎮痛不全可引起交感神經張力增加，兒茶酚胺和分解代謝性激素分泌增加，引起負氮平衡和蛋白質分解，阻礙患者術后康復[1-2]。而老年患者對阿片藥物的敏感性增強，易引起術后呼吸抑制、嗜睡等不良反應。肋緣下腹橫肌平面阻滯(TAPB)可以為胃癌根治術患者提供良好的腹壁鎮痛，地佐辛作為κ受體激動劑對內臟痛有良好的效果，二者聯合使用對老年患者術后早期恢復的影響尚不明確。本研究擬觀察腹橫肌平面阻滯聯合地佐辛對老年患者胃癌根治術后早期恢復的影響，為老年患者胃癌根治術鎮痛模式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年6月—2020年6月擬行胃癌根治術的老年患者60例，性別不限，年齡60～85歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。60例患者按數字表法隨機分為腹橫肌平面阻滯聯合地佐辛組(TD組)和地佐辛組(D組)，每組30例。排除標準：肝腎功能不全、出血凝血功能障礙、術前接受放化療、長期服用精神鎮痛類藥物。兩組患者年齡、體重、性別、ASA分級、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者入室后監測生命體征，開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸林格液5ml/kg后以6～8ml/(kg·h)維持。TD組麻醉誘導前行超聲引導下TAP阻滯：患者取仰臥位，將超聲探頭沿腹白線開始緊貼肋緣向外側移動，找到腹直肌和腹橫肌的筋膜層。獲得清晰的超聲圖像后，持神經阻滯針長軸平面內進針，回抽無血無氣，注入0.375%羅哌卡因20ml，同樣方法進行對側TAP阻滯。D組同樣方法行雙側生理鹽水注射。15min后測量阻滯平面，效果滿意后行麻醉誘導。靜脈依次注射咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，維庫溴銨0.1～0.2mg/kg，丙泊酚2～3mg/kg，待患者意識消失，肌松滿意后行氣管插管，并進行機械通氣，設置潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。麻醉維持丙泊酚6～10mg/(kg·h)，瑞芬太尼6～10μg/(kg·h)，術中按需追加維庫溴銨0.05mg/kg。

1.3 術后鎮痛 兩組術后鎮痛均為地佐辛40mg +格拉司瓊3mg+生理鹽水至100ml，單次2ml，鎖定時間10min，無持續背景輸注。術后疼痛劇烈(VAS評分≥7分)肌肉注射嗎啡5mg補救鎮痛。

1.4 觀察指標 分別于麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管時(T2)、切皮時(T3)、游離胃體時(T4)、術畢(T5)記錄SBP、DBP、MAP、HR；記錄術中麻醉用藥量；記錄兩組患者術后2h、6h、12h、24h、48h VAS評分、鎮痛泵按壓次數及補救鎮痛次數；觀察術后48h內惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制不良反應的發生情況；觀察術后下床時間、腸道恢復通氣時間(手術結束至第1次排氣時間)、住院時間。

2 結果

2.1 兩組術中用藥及血壓、心率比較 TD組患者術中芬太尼量小于D組(P<0.05)，見表2；兩組患者麻醉誘導后SBP及MAP均較麻醉前降低(P<0.05)，D組患者切皮時SBP及MAP明顯高于TD組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術中麻醉用藥量比較

表3 兩組患者術中血壓和心率的比較

2.2 兩組術后VAS評分及鎮痛泵按壓次數比較 組內比較D組患者術后6h及12h VAS評分高于術后2h，組間比較高于TD組(P<0.05)；術后6h、12h、24h、48h TD組患者鎮痛泵按壓次數少于D組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后不同時點VAS評分、鎮痛泵按壓次數比較

2.3 兩組術后48h不良反應、下床時間、腸道通氣時間及住院時間比較 兩組患者術后48h內均無呼吸抑制，TD組患者術后48h內惡心、嘔吐、頭暈及嗜睡發生率低于D組(P<0.05)，見表5；TD組的下床時間及腸道恢復通氣時間較D組縮短(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者術后48h不良反應比較[ n(%)]

表6 兩組患者下床時間、腸道通氣時間及住院時間比較

3 討論

老年胃癌患者自主神經系統調節能力下降，肝腎功能減退，加之交感神經系統活性增強，手術過程中易出現應激反應導致心血管不良事件[2]。因此，胃癌根治術中需要選擇合適的麻醉方式和藥物抑制術中不良刺激，維持生命體征平穩。研究表明[3]，通過肋緣下腹橫肌平面阻滯可以阻斷腹壁疼痛刺激傳導，產生良好的切口鎮痛作用，不過大量研究[4-5]均是在手術結束后實施TAPB。本研究通過在麻醉誘導前實施TAPB，結果發現TAPB可以明顯減少老年患者術中芬太尼的使用量，且保持血壓心率波動在15%以內，分析其原因可能和術前TAPB減輕脊髓背根神經元的過度興奮，抑制初級痛覺過敏相關。

地佐辛是阿片受體激動拮抗劑，對κ受體完全激動，對μ受體部分激動部分拮抗作用，對內臟痛具有良好的鎮痛效果。目前術后鎮痛常見的給藥方式是給予固定劑量背景輸注，此種給藥方式增加了術后藥物消耗量及不良事件發生率[6]。同時考慮到老年患者的藥物敏感性增加，且作用時間延長，因此本研究中兩組老年患者鎮痛泵均無背景輸注，由患者根據疼痛程度自控按壓給藥。結果發現D組術后6～48h鎮痛泵按壓次數明顯多于TD組，且術后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應發生率高于TD組。在VAS評分方面，TD組患者術后VAS評分均在3分以下，D組患者術后6h、12h的VAS評分均在4分以上，明顯高于TD組，這可能和TAPB和地佐辛有良好的協同鎮痛作用相關。

關于多模式鎮痛在術后加速康復方面的作用研究結果并不一致。王芬等[7]發現在腸道功能恢復、進食時間、下床時間及術后惡心嘔吐等方面，TAP阻滯和硬膜外阻滯比較無統計學差異。而國外研究學者發現[8-9]，相對于硬膜外阻滯，TAP阻滯的惡心、嘔吐及術后腸道再梗阻的發生率更低。Torgeson等[10]在一項前瞻隨機研究中發現，在結直腸手術中，TAP阻滯相較硬膜外阻滯能縮短住院時間，減少尿潴留的發生率，是一種有效替代硬膜外阻滯的方法。本研究發現，聯合TAP阻滯可以縮短下床時間和腸道恢復通氣時間，而關于住院時間由于其術后干擾因素較多，本研究未發現兩組患者存在差異。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯合地佐辛可以完善老年患者胃癌根治術后鎮痛效果，降低惡心、嘔吐、頭暈及嗜睡發生率，加速患者術后早期恢復。