環磷腺苷葡胺聯合呋塞米治療糖尿病腎病衰竭期并發急性心衰的療效*

薛文華 王慧卿 尉杰忠

1 山西省大同市第五人民醫院內分泌科 037009; 2 大同市第四人民醫院

心血管病變是慢性腎臟病患者的常見并發癥和最主要死因。隨著腎功能的不斷惡化，心力衰竭患病率明顯增加，至尿毒癥期可達65%～70%。其原因多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關[1]。急性心衰為急性發作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排出量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，出現急性肺淤血、肺水腫并伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[2]。強心、快速利尿成為臨床搶救治療的關鍵步驟，為快速緩解患者的急性心衰，本研究進行了臨床急性心衰病例的收集和分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月在大同市第五人民醫院住院的糖尿病腎衰竭并發急性左心衰的患者60例，采用隨機數字表法分為對照組、呋塞米組及聯合治療組，各20例。對照組男11例，女9例，年齡50～75歲，平均年齡(56.70±10.21)歲；呋塞米組男12例，女8例，年齡36～75歲，平均年齡(58.35±12.44)歲；聯合治療組男10例，女10例，年齡32～74歲，平均年齡(54.40±14.41)歲。三組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 入選標準：糖尿病腎衰竭：Ccr 20～60ml/min，Scr 133～707μmol/L；急性左心衰：根據紐約心臟協會(NYHA)心功能分級診斷為心力衰竭；患者及家屬同意此研究并簽署知情同意書。排除標準：有心臟瓣膜病、原發性心肌病、急性心肌炎等；已行支架植入術或心臟搭橋；嚴重肝臟疾病；拒絕參加此研究的患者。

1.3 治療方法 三組在低鹽、低脂、低蛋白并優質蛋白飲食基礎上，給予胰島素降血糖、降血壓、糾正貧血、糾正電解質紊亂和酸堿失衡等對癥治療。對照組給予吸氧、西地蘭0.4mg靜脈小壺入，硝酸甘油5mg溶于5%葡萄糖250ml及普通胰島素3U靜脈滴注。呋塞米組在對照組治療基礎上加用呋塞米(山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H37021056，20mg)100mg溶于50ml生理鹽水中，靜脈泵入5ml/h，持續24h泵入。聯合治療組在呋塞米組治療的基礎上加用環磷腺苷葡胺(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20050478，30mg)180mg溶于5%葡萄糖250ml液體內加普通胰島素3U，靜脈滴注，1次/d，治療3d。若因靜脈泵入呋塞米引起低鉀血癥則給予補鉀對癥治療。

1.4 觀察指標 (1)對比三組療效。評價標準[3]顯效：臨床癥狀改善,Ccr下降≥30%或Scr增加≥30%；心功能達到Ⅰ級或改善Ⅱ級及以上；有效：臨床癥狀有改善,Ccr下降10%～30%,Scr增加10%～30%，心功能改善Ⅰ級；無效：未達到上述標準，腎功能無改善或惡化，心功能改善不明顯，或癥狀及體征無改善，甚至加重者。(2)對比三組心功能指標。采用彩色多普勒超聲檢查，測定三組治療前后射血分數指標的變化。包括NT-proBNP、心率、EF、SpO2、Ccr、Scr指標。

2 結果

2.1 三組療效比較 聯合治療組總有效率顯著高于對照組(P=0.008)，與呋塞米組比較無明顯差異(P=0.077)，三組總有效率比較有明顯差異(P=0.030)，見表1。

2.2 心功能比較 治療前三組心率、EF、SpO2、Scr、Ccr、NT-proBNP比較均無顯著差異(P>0.05)；治療后三組間心率、Scr、NT-proBNP均下降，EF、SpO2、Ccr均增高，且三組間有明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 三組心功能對比

3 討論

糖尿病患者中有20%～40%發生糖尿病腎病，是糖尿病腎病腎衰竭的主要原因。腎衰竭往往有不同程度的高血壓，故增加心臟負荷，進而心室肥大；高血壓可引起動脈硬化，可誘發心衰；另外腎衰常伴隨著水鈉潴留，引起心臟前后負荷增加，誘發心衰；糖尿病腎病腎衰竭不可避免存在貧血，后者引起心高搏出量，加重心臟負荷；腎衰竭引起代謝廢物的潴留誘發尿毒癥心肌病，后者誘發心衰[4]，總之，糖尿病腎病腎衰竭可以誘發心衰。其治療方法與一般心力衰竭的治療相同，但療效常不佳。本文針對糖尿病腎衰竭所致急性心衰給予呋塞米及環磷腺苷葡胺治療，聯合治療組患者的癥狀明顯緩解，心衰明顯改善，總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，且治療前三組EF、SpO2、Scr、Ccr、NT-proBNP無顯著差異，治療后三組上述指標有顯著差異，治療有效。

糖尿病腎病腎衰竭期往往存在水鈉潴留，后者誘發心衰，呋塞米為袢利尿劑，靜脈給予大劑量呋塞米通過對血管床的直接擴張作用影響血流動力學，可迅速增加全身靜脈血容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血；另一方面，在慢性腎衰時，呋塞米能增加腎血流量，改變腎皮質內血流分布，強效利尿，在其他藥物無效時，仍能產生作用[5]。在本文中，靜脈持續泵入呋塞米可減輕心臟負荷，緩解心衰，減輕肺水腫。

環磷腺苷葡胺是環磷腺苷與葡甲胺按照1∶1比例配制而成，解決了環磷腺苷脂溶性差、不能透過細胞膜的缺點，具有親水性和親脂性[6]，另外葡甲胺對磷酸二酯酶有抑制作用，增加了環磷腺苷的作用[7]，環磷腺苷進入細胞，直接增加cAMP的濃度，促進肌漿網鈣泵的作用，泵回Ca2+，對血管平滑肌有舒張作用，擴張冠狀動脈，增加心肌供血，同時減輕心臟前后負荷；另一方面，環磷腺苷可促進Ca2+內流，增加心肌細胞內Ca2+濃度，增加心肌細胞搏動強度，增強心肌收縮力，故環磷腺苷葡胺為非洋地黃類正性肌力藥[8-9]；環磷腺苷還可使心鈉素、心房肽等心臟激素的作用增強，穩定細胞膜、保護心肌、降低肺動脈壓、改善肺循環和呼吸困難[10-11]；有研究表明，環磷腺苷葡胺可抑制血小2板的活化，在一定程度上對心血管起到保護作用，減少血栓形成的風險[12]；能夠使支氣管平滑肌舒張，促進氣道的纖毛清除功能[13],還能抑制肥大細胞釋放炎性介質，解除氣道痙攣，改善通氣[14]。總之，環磷腺苷葡胺能擴張心臟血管，保護缺血的心肌，降低外周血管的阻力，降低心肌氧耗量，改善左室功能，增加心肌收縮能力，改善心肌泵血功能。

總之，就糖尿病腎病衰竭期引起的心衰，給予呋塞米聯合環磷腺苷葡胺效果肯定，值得臨床借鑒。