灌腸湯輔助宮腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床觀察

劉淑娟

河南省焦作市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 454950

不孕癥為臨床診治中一種常見婦科疾病，輸卵管阻塞性不孕癥為常見類型，在不孕癥中所占比例高達(dá)67%[1]。目前，臨床上主要選用宮腹腔鏡手術(shù)方式給予輸卵管阻塞性不孕癥患者治療，且獲得較高再通率，手術(shù)治療術(shù)后再阻塞、再粘連的發(fā)生率相對(duì)較高。既往研究顯示，不孕癥患者宮腹腔鏡手術(shù)后給予具有活血化瘀、清熱解毒、行氣通絡(luò)等中醫(yī)藥治療，對(duì)患者輸卵管蠕動(dòng)以及拾卵功能恢復(fù)、妊娠率提高均具有重要意義[2-3]。本研究主要探討宮腹腔鏡術(shù)后再給予輸卵管阻塞性不孕癥患者中藥灌腸湯治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年1月進(jìn)入本院診治的輸卵管阻塞性不孕癥患者70例作為分析對(duì)象。根據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組。對(duì)照組30例，患者年齡22～42歲，平均年齡(33.6±2.6)歲；繼發(fā)性不孕20例，原發(fā)性不孕10例；不孕時(shí)間2～10年，平均時(shí)間(5.8±1.3)年。觀察組40例，患者年齡21～41歲，平均年齡(32.8±2.3)歲；繼發(fā)性不孕28例，原發(fā)性不孕12例；不孕時(shí)間2～11年，平均時(shí)間(5.6±1.8)年。兩組年齡、病程等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合不孕不育診療學(xué)》[4]中不孕癥診斷，1年間有正常性生活、未避孕而未受孕者，稱不孕癥；參照《四聯(lián)外治法結(jié)合理氣活血湯對(duì)氣滯血瘀型輸卵管炎性不孕的療效觀察》[5]中氣滯血瘀型不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即主證表現(xiàn)為胸腔乳房脹痛，下腹脹痛，婚久不孕；次癥表現(xiàn)為經(jīng)行不暢，且色紫有塊，經(jīng)行腹痛，月經(jīng)先后不定期，腰脹痛；舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈弦，有主證，且有1～2項(xiàng)次癥即可診斷。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣滯血瘀型不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)接受宮腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中明確雙側(cè)輸卵管阻塞，且術(shù)中至少有一側(cè)獲得復(fù)通；(3)夫妻性生活正常；(4)臨床診治資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生殖系統(tǒng)存在畸形或先天性缺陷；(2)子宮、免疫、卵巢功能障礙、染色體異常等原因引起不孕；(3)配偶原因引起不孕；(4)伴有子宮肌瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；(5)過敏體質(zhì)，對(duì)研究中所用藥物過敏。

1.4 方法 對(duì)照組患者接受宮腹腔手術(shù)治療：行全麻和宮腔鏡檢查，了解宮腔狀況，行腹腔鏡檢查，了解患者盆腔狀況。腹腔鏡直視下檢查盆腔外觀情況，明確是否存在卵巢腫瘤、子宮肌瘤等，了解盆腔粘連、內(nèi)異癥病灶、多囊卵巢情況。腹腔鏡監(jiān)視下行輸卵管美蘭通液，觀察輸卵管蠕動(dòng)及柔軟度，了解是否存在美蘭溢出情況及傘端形態(tài)，判斷是否有輸卵管因素。腹腔鏡下行治療性操作：分解盆腔粘連，行輸卵管傘端造口及輸卵管整形手術(shù)，清除內(nèi)異癥病灶，剔除子宮肌瘤，剝除卵巢囊腫，行多囊卵巢楔形活檢或切除術(shù)及打孔術(shù)。術(shù)后腹腔鏡檢查輸卵管美蘭通液，評(píng)估輸卵管手術(shù)實(shí)施效果。行腹腔沖洗。做宮腔鏡檢了解患者宮腔形態(tài)、頸管狀況、宮內(nèi)膜性狀、輸卵管開口情況。術(shù)后使用粘停寧，避免盆腔粘連發(fā)生，同時(shí)給予3～5d抗生素預(yù)防感染。觀察組在上述手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合灌腸湯治療。術(shù)后第3天行灌腸湯治療。湯劑藥物成分為敗醬草、蒲公英、紅藤各30g，桃仁、三棱、土鱉蟲、莪術(shù)、制香附各10g，生蒲黃、紅花各9g，穿山甲6g。在藥物中加入500ml水，煎煮至80～100ml,然后將藥汁放置于灌腸袋內(nèi)，溫度為37～40℃。用藥方法：患者臨睡前保持側(cè)臥位，在肛門插入肛管，深度為15～17cm，然后將開關(guān)打開，在直腸中緩慢注入藥液，藥液在直腸內(nèi)保留時(shí)間>2h，用藥1次/晚，治療療程為7d。

1.5 觀察指標(biāo) (1)輸卵管通暢：正位片觀察可見子宮兩側(cè)輸卵管細(xì)的峽部以及較寬的壺腹部從上至下走行，造影劑擴(kuò)散于盆腔，判定為輸卵管完全通暢；顯示一側(cè)輸卵管細(xì)的峽部以及較寬的壺腹部從上至下走行，造影劑擴(kuò)散于盆腔，判定為一側(cè)輸卵管通暢；傘段阻塞：檢查顯示至遠(yuǎn)端均顯影，盆腔內(nèi)未存在造影劑；峽部阻塞：顯示有一小段顯影；間質(zhì)部阻塞：顯示輸卵管未顯影[6]。(2)中醫(yī)證候積分：觀察患者治療前、后中醫(yī)證候積分變化情況。下腹疼痛、胸脅乳房脹痛輕、中、重度分別賦分2分、4分、6分；經(jīng)行腹痛、帶下異常、月經(jīng)不調(diào)、腰漲脹痛輕、中、重度分別賦分1分、2分、3分[7]。(3)不良反應(yīng)、受孕情況：治療后兩組患者均最少隨訪2年。觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)、再粘連發(fā)生情況及受孕情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管通暢情況比較 治療后，兩組患者完全通暢率、完全阻塞率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后輸卵管通暢情況比較[ n(%)]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者各項(xiàng)主癥中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 兩組術(shù)后再粘連、不良反應(yīng)及受孕情況比較 術(shù)后兩組均無(wú)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。觀察組術(shù)后再粘連發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，治療后2年內(nèi)正常妊娠率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后再粘連、受孕情況比較[ n(%)]

3 討論

輸卵管阻塞是引發(fā)不孕癥發(fā)生的重要原因之一。輸卵管自身狀況及周圍炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致輸卵管阻塞的主要原因。臨床數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，輸卵管阻塞性不孕癥發(fā)病率表現(xiàn)出明顯逐年增加趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者身心健康，且給家庭造成嚴(yán)重困擾。目前臨床上主要選用通液灌注、宮腹腔鏡手術(shù)、中藥等方式給予輸卵管阻塞引起不孕癥患者治療。

宮腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管積水、原因不明型盆腔粘連或包塊等的首選方式，并表現(xiàn)出良好應(yīng)用效果。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方式用于輸卵管阻塞不孕癥患者治療可準(zhǔn)確觀察到患者宮腔、盆腔狀況，同時(shí)經(jīng)輸卵管將有色液通入，可在腹腔鏡直視狀態(tài)下觀察到輸卵管中有色液的具體流向、速度，了解輸卵管痙攣、運(yùn)動(dòng)規(guī)律情況，因此能夠針對(duì)實(shí)際問題更好選擇處理措施。宮腹腔鏡手術(shù)治療，可有效解決輸卵管管腔存在問題，同時(shí)還可解決輸卵管積水、周圍粘連、傘端閉鎖等問題[8]。腹腔鏡直視狀態(tài)實(shí)施宮腔鏡插管通液術(shù)，可有效提高手術(shù)操作的直觀性和可靠性，實(shí)現(xiàn)對(duì)輸卵管通暢情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。以宮腹腔鏡探查結(jié)果作為根據(jù)，明確患者是否存在盆腔內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉等問題，實(shí)現(xiàn)同時(shí)處理多種問題，避免多次操作對(duì)患者造成多重傷害。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)輸卵管已遭受嚴(yán)重破壞或存在間質(zhì)部阻塞，治療效果欠佳時(shí)，可及時(shí)指導(dǎo)患者接受人工受孕，避免患者錯(cuò)失最佳受孕年齡段。炎癥反應(yīng)引起盆腔粘連、輸卵管管腔粘連均是引發(fā)輸卵管性阻塞的常見原因。單純給予患者宮腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，術(shù)后避免盆腔、輸卵管管腔再次粘連是保證手術(shù)療效，提高患者術(shù)后正常受孕率的關(guān)鍵。術(shù)后輸卵管腫脹、充血、滲出、管腔狹窄、管壁增厚等均會(huì)對(duì)患者術(shù)后輸卵管通暢情況產(chǎn)生一定影響。于文朝等[9]文獻(xiàn)指出，宮腹腔鏡手術(shù)后，局部粘連組織未能及時(shí)消散或被吸收，創(chuàng)面新鮮，易引發(fā)盆腔再次粘連，導(dǎo)致輸卵管出現(xiàn)再阻塞。既往研究顯示，單獨(dú)選用宮腹腔鏡手術(shù)方式給予輸卵管阻塞不孕癥患者治療，術(shù)后再粘連、復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，患者正常受孕受到一定影響[10]。因此術(shù)后給予合理輔助性治療對(duì)總體療效提高具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后、經(jīng)期余熱未清，再遭受外邪侵襲，影響氣機(jī)通暢性，氣滯血瘀，或者血凝結(jié)、邪熱，引發(fā)胞脈瘀滯，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)壅阻胞宮，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)法攝精成孕，引發(fā)輸卵管阻塞性不孕。因此從中醫(yī)學(xué)角度治療此類患者，應(yīng)堅(jiān)持活血化瘀、清熱解毒、行氣通絡(luò)等原則[9]。中藥保留灌腸法主要借助藥液的溫?zé)嵝?yīng)以及腸黏膜對(duì)藥液的吸收，使藥物能夠作用于盆腔組織，提高藥效，達(dá)到治療效果。本研究所用的灌腸湯中，紅花、桃仁、生蒲黃均有良好活血化瘀功效；敗醬草、紅藤均有化瘀、清熱功效；莪術(shù)、三棱、制香附具有理氣行滯功效；蒲公英有清熱、消腫、利濕功效；土鱉蟲、穿山甲有活血破瘀功效。上述諸藥聯(lián)合使用共奏清熱活絡(luò)、化瘀散結(jié)、破瘀消腫、通脈等功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，灌腸湯中所用中藥具有良好化瘀消癥、清熱活血、減輕炎癥反應(yīng)作用，可促進(jìn)患者生殖系統(tǒng)血液流變量、微循環(huán)獲得有效改善，使輸卵管通暢程度明顯提高；可促進(jìn)管腔黏膜上皮得到更好修復(fù)，實(shí)現(xiàn)良好再生；可促進(jìn)輸卵管內(nèi)受精環(huán)境獲得良好改善，進(jìn)而促使輸卵管卵子、精子運(yùn)送能力和受精卵功能顯著提高，子宮對(duì)孕卵的容受性明顯增加，進(jìn)而提高正常受孕率。本研究在宮腹腔鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上再給予觀察組灌腸湯輔助治療后，該組患者術(shù)后輸卵管完全通暢率與對(duì)照組相當(dāng)，但患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，術(shù)后再粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，2年內(nèi)正常受孕率高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，灌腸湯輔助治療可促進(jìn)患者臨床癥狀獲得更顯著改善，減少術(shù)后再粘連發(fā)生率，有助于提高患者術(shù)后正常受孕率，與張曉勇等[10]研究結(jié)果保持良好一致性。

綜上所述，給予輸卵管阻塞性不孕癥患者宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合灌腸湯治療，可明顯提高疾病總體治療效果，降低術(shù)后再粘連風(fēng)險(xiǎn)，有效提高患者術(shù)后正常受孕率。