兒童早期預警評分護理記錄模板在小兒手足口病中的應用效果

王 旭 王 靜

遼寧省大連市兒童醫院 116000

手足口病(HFMD)是兒科較為常見的疾病，該病是由腸道病毒引起，多發于5歲以下兒童，臨床表現為口痛、低熱、手足口等部位出現皰疹等，嚴重時可并發心肌炎、無菌性腦膜炎等病癥，危及患兒生命安全[1]。HFMD分為輕微癥狀[2]、重癥癥狀及危重癥狀三種，輕癥患兒癥狀輕微可自行治愈，重癥及危重癥病情進展較快，易導致中樞神經感染。而護理文書是記錄臨床護理中患者的基本情況[3]、干預措施及效果等內容，是病歷的主要組成部分，也是護理質量評估的一項重要指標。護理記錄是護理文書中的子類[4]，主要用作記錄患者的護理過程，但由于每個護士的習慣不同導致護理記錄書寫格式不統一，呈現多樣化，不利于歸類。小兒手足口病由于病情較復雜，如果護理記錄內容存在缺陷，不能專業客觀的描述患兒病情，會阻礙患兒病情的準確觀察，導致護理滿意度下降。兒童早期預警評分是目前國內外常用的量化識別患兒的預警根據[5]，不僅可將患兒病情進行評分，還可預警重癥患兒。基于此，本文將兒童早期預警評分護理記錄模板應用于小兒手足口病，旨在分析該護理記錄模板的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2020年6月我院收治的手足口病患兒98例作為觀察對象進行回顧性分析，按不同護理記錄方法將其分為對照組和實驗組，每組49例。納入標準：(1)符合《手足口病診指南(2018版)》中的相關診斷標準[6]；(2)均有易驚、肢體抖動表現；(3)患兒臨床資料完整；(4)患兒家屬知曉并同意本次研究。排除標準：(1)合并血液系統、免疫系統疾病患兒；(2)合并腦發育不全、心肝腎功能不全患兒；(3)中途退出治療患兒。所有納入患兒均符合赫爾辛基宣言中相關要求，并通過我院倫理委員會同意。對照組男25例，女24例，年齡3個月～8歲，平均年齡(2.53±1.15)歲；體重4～24kg，平均體重(11.19±4.84)kg；病程5～14d，平均病程(10.59±2.76)d。實驗組男27例，女22例，年齡4個月～7歲，平均年齡(2.74±1.28)歲；體重5～23kg，平均體重(11.68±3.46)kg；病程6～14d，平均病程(11.07±2.17)d。兩組患兒年齡、性別構成、體重及病程等一般資料相比差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組患兒的護理人員參考《大連病例書寫規范》中的相關規定進行電子病歷填寫，格式采用“問題—處理方法—評價”。實驗組在此基礎上采取兒童早期預警評分護理記錄模板，評分量表包含3個維度(意識、心血管系統、呼吸系統)，7個項目，每個維度滿分3分，總分9分，評分越高病情越嚴重，見表1。為評估方便，制作相關卡片，一面為正常兒童各年齡段的正常指標，另一面為兒童早期預警量表，分發至每位相關護理人員，規定護理人員需按照標準打分。對每位專職護士進行相關培訓，熟悉兒童早期預警量表，學會該模板的應用，并對全體人員進行相關考核，考核不通過者需繼續學習，直到通過。兒童早期預警評分護理記錄模板由資深護士長進行編寫，包含4個部分：(1)患兒的基本信息、臨床癥狀；(2)根據兒童早期預警量表對手足口患兒進行評估，按照0～4分、5～7分、8分以上進行病情分級，0～4分較為安全，繼續護理服務和觀察；5～7分，立即通知主治醫師，準備轉入PICU；8分以上可能死亡，需迅速轉入PICU；(3)標準化干預措施；(4)效果評價。專職護士(N1、N2、N3級)填寫護理記錄時，可復制制定好的模板，根據患兒病情及評分進行修改，見表2。

表1 兒童早期預警量表

表2 小兒手足口病兒童早期預警量評分護理記錄模板

1.3 觀察指標 (1)對比兩組護理記錄缺陷，包括記錄客觀性缺乏，專科特點缺乏及醫學術語應用缺乏3個方面；(2)對比兩組N1、N2及N3級護士書寫護理記錄時間；(3)對比兩組護理滿意度，采用我院自行設計的滿意度調查問卷，滿分100分，80分以上為滿意，80分以下為不滿意。

2 結果

2.1 兩組護理記錄缺陷對比 實驗組發生記錄缺陷數量明顯少于對照組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理記錄缺陷對比(n)

2.2 兩組不同資歷護士護理記錄時間對比 實驗組N1、N2級護士書寫護理記錄時間明顯短于對照組(P<0.05)，而兩組N3級護士書寫護理記錄時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不同資歷護士護理記錄時間對比

2.3 兩組護理滿意度對比 實驗組護理滿意人數為48例，滿意度為97.96%，對照組護理滿意人數為39例，滿意度為79.59%，實驗組明顯高于對照組(χ2=8.29，P=0.00)。

3 討論

護理記錄是一種觀察患者病情或記錄緊急發生的客觀資料，是主治醫師對其進行治療和用藥的重要依據，護理記錄反映著一個科室甚至一個醫院的整體護理水平[7]。由于兒童各項身體技能未發育完全[8]，患病時病情變化較快，如果護士缺乏相關書寫水平，或無時間書寫護理記錄，會導致護理質量下降。手足口疾病是兒科常見的疾病之一[9]，其病情呈多樣化，當危重癥患兒出現神經源性水腫或腦膜炎等并發癥，易致出現器官功能衰竭，增加死亡率。因此提高手足口病患兒護理記錄的準確性就顯得尤為重要。目前兒童早期預警評分被廣泛應用于各類兒童疾病[10]，該量表有操作簡單、技術要求低的優點，對護理人員資歷要求較低，經過相關培訓即可掌握評分技巧。而兒童早期預警評分護理記錄模板[11]，是通過資深護士長多年臨床經驗結合量表設計的護理記錄模板，有較高的適應性和實用性，應用分值為引導的格式化流程，提高了對重癥患兒的預警。

兒童早期預警評分量表[12]通過心血管系統、呼吸系統及意識3個維度對患兒進行病情評估，依據該量表可客觀準確地書寫護理記錄。本文結果顯示，實驗組的記錄客觀性缺乏、專科特點缺乏及醫學術語應用缺乏的記錄缺陷發生率均明顯低于對照組，提示兒童早期預警評分護理記錄模板可有效減少護理人員的書寫缺陷。筆者認為，兒童早期預警評分護理記錄模板為資深護士長依據手足口患兒的一般情況、病情特點、干預措施及效果評價等進行設計，具有專業術語限定，相關護士只需復制，修改相應部分即可，極大地減少了語言組織，書面流程，進而降低護理人員書寫的錯誤率，同時護理記錄模板將護理文書簡單化，突出了護理記錄的重點，避免了無效記錄。本文結果顯示，實驗組N1、N2級護士書寫護理記錄時間明顯短于對照組，而兩組N3級護士書寫護理記錄時間對比差異較小，提示兒童早期預警評分護理記錄模板可減少大部分護士的書寫時間。分析其原因為，護理記錄模板在使用過程中，只需要復制粘貼，并刪除不需要的部分或添加，減少了護理人員書寫護理記錄排版時間，也減少了思考時間，提高了書寫效率和記錄積極性。因此護理人員通過兒童早期預警評分護理記錄模板準確記錄患兒護理情況，提高了護理質量，進而讓患兒家長滿意度提升，出現了實驗組護理滿意度高于對照組的結果。兒童早期預警評分護理記錄模板雖在前期可能有少部分護士會出現復制刪除不當的操作，但是隨著護理人員對護理記錄模板的熟悉和操作的熟練，書寫質量會極大提高。

綜上所述，將兒童早期預警評分護理記錄模板應用于小兒手足口病，可有效減少護理人員的書寫缺陷，縮短書寫記錄時間，提高護理滿意度。