瞬感掃描式葡萄糖檢測系統在胰島素強化治療的糖尿病患者血糖管理中的臨床應用

蔡秀蕙 丘世華 李 進 陳麗玉 鄭華春

福建醫科大學附屬三明市第一醫院,福建省三明市 365000

隨著社會經濟發展，人們生活水平提高，糖尿病患病人群日漸龐大，最新糖尿病地圖顯示，我國大陸地區糖尿病患病率12.8%，糖尿病前期患病率35.2%，而血糖達標率不足1/3。糖化血紅蛋白(HbA1c)反映過去2～3個月平均血糖水平，作為評估血糖達標情況指標之一，檢測結果受多種因素干擾，如貧血、血紅蛋白病、妊娠狀態等，且無法準確反映日內日間血糖波動情況及血糖水平的快速變化，而自我血糖監測僅提供單點血糖值，缺乏動態連續血糖波動的數據，導致無法精準指導臨床決策。葡萄糖目標范圍內時間(Time in range,TIR)，是指葡萄糖在目標范圍內(通常為3.9～10.0mmol/L)的時間或其所占的百分比，作為新近增加的血糖評估指標之一，開啟了血糖精細化管理時代。不論使用何種指標評估，監測血糖的重要性已得到認可，但在胰島素治療的2型糖尿病患者中，至少1/3的患者從未進行血糖監測[1]。瞬感掃描式葡萄糖檢測系統(Flash glucose monitoring，FGM)持續檢測組織間液中的葡萄糖水平，僅用傳感器掃描儀掃描傳感器即可獲得完整的葡萄糖圖譜，無須比對指尖血，自動監測、儲存葡萄糖圖譜數據[2]。因此采用新的葡萄糖監測方法FGM，可提供動態、全面的葡萄糖數據，通過TIR進一步評估患者血糖目標范圍內時間占比，且能減少患者疼痛感，增加患者監測血糖依從性。本研究將入組患者隨機分組，評價TIR用于胰島素強化治療的糖尿病患者血糖管理中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2018年11月—2020年7月在我科住院的30例2型糖尿病患者，隨機分為瞬感掃描式葡萄糖檢測系統監測組(觀察組)和自我血糖監測組(對照組)，各15例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。所選患者均被告知并同意參與該研究。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合中國2型糖尿病防治指南(2017年版)中相關診斷標準。(2)空腹血糖>11.1mmol/L或隨機血糖>16.7mmol/L或糖化血紅蛋白>9.0%，并接受多次胰島素皮下注射或持續胰島素泵皮下注射的胰島素強化治療方案。排除標準：糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征、嚴重感染、腎功能衰竭、嚴重肝功能異常、妊娠女性、接受類固醇治療的患者。

1.3 方法 分組前所有患者均接受糖尿病健康宣教，兩組患者均接受胰島素強化治療，觀察組采用FGM測定血糖，對照組采用羅氏血糖儀測定指尖血糖。根據患者的體重和血糖水平計算胰島素劑量；同時記錄患者在治療期間的運動和飲食情況，以及基于患者的實時血糖水平、TIR水平動態調節胰島素劑量、飲食結構和運動量，更好地避免或減少高血糖和預防低血糖，其間若患者出現低血糖(血糖≤3.9mmol/L)或在預計發生低血糖時點前相應減少10%～20%胰島素的用量。

1.4 觀察指標 (1)TIR:在目標葡萄糖范圍內(4.4～10.0mmol/L)的讀數百分比；(2)低于目標范圍內時間(Time below range，TBR)：低于目標葡萄糖范圍內(<4.4mmol/L)的讀數百分比；(3)高于目標范圍內時間(Time above range，TAR)：高于目標葡萄糖范圍內(>10.0mmol/L)的讀數百分比；(4)預估糖化血紅蛋白(HbA1c)：根據佩戴FGM期間平均血糖情況，系統自動預估糖化血紅蛋白水平，對照組則根據平均血糖，對照平均血糖與HbA1c轉換公式[平均血糖(mmol/L)=1.91×HbA1c-4.36,r=0.93]推算預估HbA1c。(5)血糖達標時間：患者從入院后到血糖達標的時間(根據《中國2型糖尿病防治指南2017年版》 中的 2 型糖尿病綜合控制目標：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹<10mmol/L，視為血糖達標)。(6)患者疼痛感評估：對兩組對監測血糖時的疼痛感進行評分，10分為滿分，分值越高，疼痛感越強。

2 結果

2.1 兩組患者TIR、TBR、TAR和預估HbA1c比較 觀察組TIR高于對照組，TBR、TAR及預估HbA1c低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組TIR、TBR、TAR、預估HbA1c比較

2.2 兩組患者血糖達標時間比較 觀察組血糖達標時間(2.85±0.68)d明顯短于對照組(4.48±1.71)d，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者疼痛感比較 觀察組患者疼痛感評分(0.20±0.41)分顯著低于對照組(8.73±1.33)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前我國糖尿病患病率高，血糖控制達標率低，監測血糖依從性差，且監測血糖的患者中，多數是各種不同血糖儀監測指尖血糖，受血糖儀品牌、使用規范性的不同，監測結果偏差程度不同，影響用藥指導。由于監測指尖血糖有不同程度的疼痛感，患者容易產生恐懼心理，進一步導致監測血糖依從性差。監測血糖少，或血糖不準確，導致治療方案調整不精確，尤其對于長期皮下注射胰島素的患者，可能引起不同程度的低血糖事件，嚴重低血糖事件可危及生命。因此，良好的血糖管理在糖尿病治療過程中對指導臨床決策具有重要作用。FGM可連續監測患者血糖的變化，能及時發現隱匿性高血糖、低血糖以及波動大的血糖，成為傳統血糖監測方法的有效補充。FGM分為掃描檢測儀和傳感器，每15min自動檢測并儲存1次組織間液的葡萄糖水平，通過掃描檢測儀掃描傳感器即可實時獲得葡萄糖數值，不需要比對指尖血糖，提供長達14d的葡萄糖動態圖譜，自動生成TIR、TBR、TAR及預估HbA1c，可精確指導臨床決策。

本文結果顯示，使用FGM的觀察組TIR明顯高于對照組，TBR、預估HbA1c、血糖達標時間及患者疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對于住院患者，低血糖的發生可導致住院天數延長、滿意度下降，同時增加院內感染發生率及死亡率，反復低血糖發作可引起不同程度神經系統損害，誘發致命性心律失常，尤其是已確診合并心血管疾病的患者[3-4]。在一項真實世界的研究中，糖尿病患者佩戴FGM至少5d后，糖化血紅蛋白明顯下降，低血糖(<70 mg/dl)、嚴重低血糖(<45mg/dl)平均持續時間均明顯減少，高血糖平均持續時間亦明顯減少，正常血糖(70～180mg/dl)持續時間顯著增加[5]?；颊呓邮蹻GM進行血糖監測后的整體滿意度高，且對于兒童糖尿病患者及其家屬對FGM的接受程度也較高[6-7]。國內研究亦發現脆性糖尿病患者應用FGM聯合胰島素泵治療時，能安全有效地降低血糖，且不增加低血糖的發生風險[8]。FGM檢出低血糖次數是監測指尖血糖的2．6倍，且低血糖的持續時間顯著縮短。采用FGM聯合胰島素強化治療除了可以實時觀察患者血糖實際水平，更重要的是及時發現無癥狀低血糖，及時調整胰島素用量[9]。此外，賈偉平研究團隊首次證實TIR與糖尿病并發癥相關，即TIR與糖尿病視網膜病變嚴重程度呈顯著負相關，可獨立于HbA1c評估糖尿病性視網膜病變的風險[10],且TIR越低，糖尿病患者的頸動脈內—中膜厚度異常發生率越高，TIR每增加10%，頸動脈內—中膜厚度異常的風險下降達6.4%[11],提示TIR與糖尿病大血管、微血管并發癥存在密切關系，TIR每增加5%，即可對糖尿病患者帶來顯著的臨床獲益[12]。TIR反映患者全天候血糖波動狀態，是指導臨床治療決策的重要考量，臨床上胰島素強化治療效果與低血糖(血糖<70mg/dl)發生及血糖波動水平有關，胰島素強化治療過程中每天需要監測至少4次血糖，以及時安全有效調整胰島素方案，從而增加TIR，減少TBR、TAR。因此，FGM除了可實現無痛性實時監測血糖，增加患者滿意度，更重要的是可增加TIR，實時指導患者調整進餐時間、食物種類和胰島素劑量的治療決策，使血糖更快安全達標，降低或預防低血糖事件，改善患者血糖管理，減少糖尿病并發癥發生，從而提高患者生活質量，可在臨床推廣使用。

FGM的臨床應用價值已初顯，TIR可彌補HbA1c的不足，本研究樣本量小，未來仍需要大規模高質量的臨床研究、FGM技術改進，進一步探索TIR與糖尿病慢性并發癥的相關關系，為TIR在臨床血糖管理中的推廣應用提供更全面的循證證據。