慢性萎縮性胃炎中醫病因病機再探討

潘慧琴，于淼，桑希生

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》[1]提出，慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受各種因素的反復損傷導致固有腺體減少，伴或不伴有腸腺化生和(或)幽門腺化生的一種慢性胃部疾病；CAG的臨床癥狀沒有特異性，以上腹飽脹不適等消化不良癥狀為主，可伴有食欲不振、反酸、口苦等兼癥，也可表現為無癥狀；其診斷標準主要依靠胃鏡及病理診斷，臨床表現可與病理改變的嚴重程度無關。有研究表明[2]慢性萎縮性胃炎在10年左右轉為胃癌的發病率為4.41%，因此在CAG的階段進行積極的干預與治療對預防胃癌的發生具有積極的意義。基于這一事實，探討該病發生的病因病機，根據疾病的演化規律進行治療顯得更加重要。近10年，隨著慢性萎縮性胃炎的學術關注度不斷上升，當代醫家對其病因病機論述發微窮理，頗多珠璣，趙歡[3]等篩選總結87位名老中醫對慢性萎縮性胃炎病因病機的認識，不外乎脾胃虛寒、脾氣虛、脾胃陰虛、脾腎陽虛、血瘀、氣滯、濕熱、痰濕、火邪等13種。雖然取得了一定的療效，但依然有不盡如人意之處，故現基于以病為綱的理論基礎，針對其病因病機提出新的觀點。下文將對本病的中醫病因與發病機制進行具體論述。

1 主要病因病機

1.1 主要病因——伏燥

伏邪是潛伏在人體內伺機而發的不正之氣，就如《伏邪新書》中提到：“可感而即發，感后伏而后發，甚可感而終生不發”。狄舒男[4]等提到伏邪的性質具有潛藏性，易與痰飲、水濕、血相結，其發病條件主要與人體正氣強弱和邪氣的性質關系密切，同時飲食勞逸、七情六淫等因素可作為誘因引發疾病。伏邪作為內傷雜病的病因，近年來有不少學者研究伏邪與現今臨床上的慢性疑難疾病的聯系，尤其是相關的免疫性疾病和慢性感染性疾病。本病的胃鏡檢查為胃黏膜變薄、血管透見及黏膜表面粗糙可伴有顆粒樣結節；病理檢查為胃黏膜固有腺體萎縮[5-6]。從胃鏡和病理檢查結果可得知，該病的致病邪氣歸屬于燥的范疇，“燥勝則干”，其性干澀枯槁，易引起皮膚黏膜的干燥，故該病的主要病因是伏燥。

1.2 伏燥與“幽門螺桿菌”的聯系

幽門螺桿菌(Hp)感染是慢性萎縮性胃炎最主要的致病因素。兒童時期就可感染，最初可沒有癥狀，但幽門螺桿菌的鞭毛及多種黏附素可以使其長期定植黏附于胃黏膜上，從而為后續慢性長期感染做準備。慢性感染所致的慢性炎癥反應在臨床上可表現為各種相應的癥狀，若無適當規律治療可使患者終生都處于感染狀態[7]。Hp的這一特點與伏邪的“不即病，過時而發”“終生不發”的致病特點高度相似。患者經過治療后，臨床癥狀有所緩解，但是Hp根除不徹底，又會在飲食、環境、體內菌群失調等條件下，引起其再一次的滋生繁殖。Hp通過其自身免疫原和水解產生的氨、毒力因子cagA，以及其所產生的HpGGT酶引起胃黏膜上皮細胞的炎癥反應[8]導致胃黏膜損傷，從而出現胃痛、痞滿、腹脹、反酸、納差等癥狀。這與中醫伏邪所言“有已發治愈而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發”有相同點。故從幽門螺桿菌致病特點看出,Hp感染屬于中醫伏邪的范疇。而伏邪在《伏邪新書》中有伏風、伏燥、伏寒等6種分類，根據其臨床癥狀、胃鏡檢查與病理檢查，將其歸屬于——伏燥。有研究表明，幽門螺桿菌感染與慢性萎縮性胃炎的萎縮程度及腸化生呈正相關，胃黏膜萎縮程度越重，Hp檢測陽性率越高[9]。所以從中醫角度來說，伏燥是該疾病的最主要病因。

1.3 主要病機

伏燥偏留于胃，與正氣交搏，郁熱于氣分，此為慢性萎縮性胃炎的活動期，常表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、反酸、消化不良等癥狀；伏邪伏留日久，緩慢消耗人體的基本物質(如氣血津精等)，耗傷胃氣、胃陰，出現胃的腐熟水谷能力及胃的通降功能下降，脾無所化，精無化生之源，進一步出現胃精損傷，胃失于濡養發為胃萎。在人體正氣抵抗邪氣時，陽氣郁滯或過度抗邪產生新的邪氣稱為化氣，化氣是在正氣抵抗邪氣過程中所產生的新的致病因素，同時化氣也可能成為一個非常重要的病機存在。劉完素在《素問玄機原病式》中提到：“六氣皆從火化”，這句話說明邪氣可誘發化氣，也說明有郁滯時正氣相對過亢可誘發化氣。但伏邪并不一定皆從火化，也可是“伏氣不化火，正盛氣動攻邪亦發”[10]，故化氣是體內陽氣的變動，屬于內在的病因，可以長期存在導致疾病。伏留的燥邪與正氣相爭緩慢消耗機體精血津液，進而可化新的致病邪氣——化燥[11]。所生的內燥之邪與外來燥邪的致病特點相同，燥邪耗氣、澀滯氣機，中焦脾胃氣機升降不利，脾胃氣滯，胃腑不能通降，濁氣停留，可出現痞滿等癥狀；亦可以直接入血分、精分，逐漸導致精傷，出現胃黏膜和組織萎縮的病理改變。疾病發展到此階段，從細胞生物學角度講，此時已造成細胞DNA的損傷，雖然DNA具有修復功能但不能完全修復，人體每時每刻都在復制DNA的遺傳信息，DNA的損傷可能會導致細胞復制錯誤的信息，引起其異常增殖，從而造成疾病[12]。所以即使此時去除伏燥這個病因也可能會遷延為萎縮性胃炎。在某種程度上，這也說明了有些患者即使沒有檢測出Hp感染，但是依然可確診為慢性萎縮性胃炎的原因。

2 其他病因病機

目前未見有明確研究表明飲食、情志、年齡等因素可直接導致慢性萎縮性胃炎，但是上述因素都與其發生有著密切聯系，其既可作為病因，亦可作為發病條件，本文更傾向于將其歸為發病條件，同屬于病因學的范疇。

2.1 飲食因素

《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到：“夫飲食不節則胃病。”《難經·四十九難》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”長期饑飽失常，飲食偏嗜都會損傷脾胃，導致脾胃氣滯，濁氣不降，此所謂“胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”(《臨證指南醫案》)。又如《壽世保元》中提到：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爆，復食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心，皆膈噎反胃之漸者也。”胃脘疼痛可因飲食停滯于胃，胃中之氣機不暢而致者，或因胃陽不足，復感外寒生冷食物，中寒頓起而致者，或因積濕生熱，與腸胃素有伏熱、過食厚味而生熱、氣郁不舒而生熱所致者。聯系現代醫學知識，食物停留在胃腸不能及時排空，為胃內微生物菌群生長提供條件，菌群的紊亂及細菌過度生長產生的毒素均可導致炎癥的發生。有研究報道[13]高鹽飲食(例如咸菜等)可以增強幽門螺桿菌感染對胃黏膜的影響，為Hp提供生存條件，兩者協同作用促進了該病的發展。

2.2 情志因素

《素問·舉痛論》中提出：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”七情失常，氣機逆亂，脾胃氣滯，氣滯不能運行氣血，氣血瘀滯。如李東垣所言：“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行”，胃氣呆滯，濁氣停留，日久不能化生氣血，引發慢性萎縮性胃炎。隨著情志疾病發生率的不斷上升，現代醫學模式也在向生物-心理-社會模式過度，情志、心理因素在臨床疾病中的影響已經不容小覷。在眾多的情志疾病中，焦慮癥居于主導地位，患者可由生活、社會壓力出現焦慮引發本病，也可為確診其他疾病后因長期患病的心理壓力所發展而成的焦慮癥。此過程可互為因果關系，可加重或加速疾病的進展。相關研究的“腦-腸互動”學說[14]中提到，由于情感中樞與消化中樞的皮層整合中心解剖部位在相同位置，可以通過給予人體外部刺激影響其內心的思維和情感，從而導致胃腸的生理活動和炎癥改變；同時胃腸的生理及疾病也反作用于中樞的情緒和思維。所以胃腸道疾病易受到人體情志刺激的影響。

2.3 其他因素

先天稟賦不足、久病、年老等致脾胃中氣虛弱，氣血運行受阻及化生不足，或長期邪熱內熾，損傷胃陰，發而為病，如《臨證指南醫案》曰：“數年病傷不復，不饑不納，九竅不和，都屬胃病，陽土喜柔偏惡剛燥”。現代醫學認為，相當一部分人群具有該病的遺傳易感性，且認為慢性萎縮性胃炎在慢性胃炎的分類中患病率與年齡關系最密切，隨著年齡增長發病率隨之上升[15]。

3 病機的基本傳變規律

慢性萎縮性胃炎的核心病機為胃精傷敗，燥結于胃；主要病機是伏燥偏傷于胃，引動化燥。其主要病機的基本傳變規律：伏燥偏傷于胃，日久郁熱化火，陽氣過動，化燥澀滯氣機，病因的伏燥與病機的內燥相互作用，加重人體基礎物質(如氣血津精等)的消耗；同時氣機的澀滯，使胃腑之氣失于通降，耗傷胃陰，從而加重病情的進展，出現燥結于胃絡的病理改變。燥結伏留日久，燥結于腑，最終形成臟腑積聚，如《諸病源候論》中提到：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。其他病因病機為飲食、情志、先天稟賦不足、年老久病等損傷脾胃，脾胃虛弱，脾胃為氣血化生之源，氣血不能充養，則胃黏膜萎縮；亦或者是上述病因病機因果循環，也可加速疾病的發展，進一步發展為燥結。“久病入絡”，絡脈傷損，氣血運行受阻，故燥結于胃絡，可出現胃黏膜的萎縮，纖維化，或伴有腸腺化生。其傳變的規律同現代醫學的Correa級聯模式相似,見圖1。

圖1 慢性萎縮性胃炎病因病機傳變思維導圖

4 治療方法

該病主要的病因是伏燥，其核心病機是胃精傷敗，燥結于胃，故在治療上應該以滋補胃精為主，和降胃氣為輔。具體治法以甘涼滋陰、填精和血為主，佐以甘平降胃。《臨證指南醫案》中提到：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”。該病本就胃精傷敗，故不可過用辛燥、苦寒的藥物，傷其根本，加重病情；在填精的同時也需注重甘平降胃，及時通利胃中濁氣，不為邪氣伏留作條件，同時也不給予伏燥與痰濕、血瘀相結提供條件，將疾病扼殺在此階段。總之，慢性萎縮性胃炎的治療不可大補，亦不可過攻，應以甘涼、甘平之藥緩緩循之。

5 小結

本文通過對慢性萎縮性胃炎病因病機的探討，提出該病核心病機是胃精傷敗；主要的病因病機為伏燥偏傷于胃，引動化燥而致胃黏膜腺體萎縮。在治療上應該以滋補胃精為主，和降胃氣為輔。具體治法以甘涼滋陰、填精和血為主，佐以甘平降胃。本文通過對慢性萎縮性胃炎病因病機的探討，提出新的觀點，望能夠供臨床借鑒，為中醫治療該病提供一點新思路。