慶陽地區(qū)臨床用血管理現(xiàn)狀與對策研究

王龍龍,李芳玲,白 敏,楊素麗,王安樂

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

關鍵字：輸血；血液管理；血液儲備；庫存預警

輸血是臨床治療的重要手段之一，根據(jù)近年來文獻報道及全國各個血庫的管理，均顯示臨床用血呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。各類血液產品的保持條件、方法、保存期不盡相同，而臨床用血量和用血時間的不確定性，此外血液采集、檢測、制備和血型的復雜性、優(yōu)勢醫(yī)療資源分布、采供區(qū)域不匹配導致血液供應不平衡，季節(jié)性、結構性缺血是血液供應的普遍問題。慶陽市人民醫(yī)院作為慶陽地區(qū)綜合性三甲醫(yī)療機構，慶陽市血站傾向性保障醫(yī)院臨床血液需求的供應，但血液緊缺仍然是血庫管理中最焦躁的問題。此外全區(qū)的重癥患者多轉診至本院，醫(yī)院臨床輸血患者相對集中，剛性需求大，涉及所有血液產品，血液應用超過血站年供血量的80%。分析醫(yī)院血庫管理及臨床用血情況可以評估慶陽地區(qū)血庫管理及臨床合理應用。慶陽市人民醫(yī)院于2016 年更新HIS（Hospital Information System）系統(tǒng)，進一步調整了臨床用血的質控指標與監(jiān)管，血庫內部在入庫、檢驗、核對、保存、申領、發(fā)放、使用記錄管理方面均進行了調整，以保障有限緊俏的血液資源保障不斷上升的臨床需求。本研究的意義旨在通過研究2017-2019 年醫(yī)院血庫血液發(fā)放總量，流向、庫存預警情況，制定合理有效的血液儲備措施，提高血庫管理效能。

1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于慶陽市人民醫(yī)院血庫血液管理信息系統(tǒng)。主要導出2017 年1 月1 日-2019 年12 月31 日所有血液制品應用數(shù)據(jù)。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)處理

用Excel 2016 匯總2017 年1 月-2019 年12 月慶陽市人民醫(yī)院輸血科血液管理數(shù)據(jù)。血量均以單位（U）統(tǒng)計計算，全血200mL 為1U，紅細胞類（包括懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、濃縮紅細胞等）以每200mL 分離制備的為1U，機采血小板1 個治療量為1U；并對2017-2019 年血庫庫存預警情況進行匯總。

2.2 檢測指標

（1）2017-2019 年醫(yī)院血庫血液及成分血發(fā)放量及比例；

（2）2017-2019 年醫(yī)院年用血總人次及各科室年用血總人次分布；

（3）2017-2019 年度血型預警情況。

2.3 統(tǒng)計分析

應用Excel 軟件對血液信息系統(tǒng)導出數(shù)據(jù)進行篩選、匯總。按照紅細胞類、血漿類、血小板類和冷沉淀類對臨床用血年發(fā)放總量、年用血人次和庫存預警情況進行統(tǒng)計分析。

3 研究結果

3.1 2017-2019 年臨床用血發(fā)放總量（見表1）

表1 2017-2019 年成分血及總用血量（U）

根據(jù)2017-2019 年數(shù)據(jù)，臨床用血總量逐漸下降;2017-2019 年用量最大的成分血為紅細胞類、血漿類。2017-2019 年，全血的應用比例逐漸下降，血小板的應用比例增加，紅細胞類、冷沉淀類應用比例無顯著變化；2017-2018 年血漿的臨床應用比例顯著下降，2018-2019 年基本持平。

3.2 2017-2019 年全年用血總人次及各科室分布情況（見表2）

表2 2017-2019 年臨床用血人次（n，%）

根據(jù)2017-2019 年的數(shù)據(jù)匯總分析，2017 年-2019 年臨床年用血總人次逐年下降。臨床用血主要以外科為主，如ICU、骨科、神經外科、普外科、腫瘤科、婦科產科。2017-2019 年，ICU、骨科、胸心外科用血量顯著下降；內科用血量占全院比例在20%～30%，主要用血科室為腎病科、消化科、傳染科，2017-2019 年消化科用血顯著下降，其他科室相對穩(wěn)定（如圖1、圖2 所示）。

圖1 2017-2019 年外科年用血人次分布圖

圖2 2017-2019 年度內科年用血人次分布圖

3.3 2017-2019 年血庫血液預警時間情況統(tǒng)計（見表3）

表3 2017-2019 年血庫血液庫存預警累計時間情況統(tǒng)計（d）

醫(yī)院血液庫存預警管理分級，以當日四種血型中庫存預警級別最高者確定當日整體庫存預警級別。2017-2019 年，每年半數(shù)時間血庫庫存告急。一級預警天數(shù)逐年增加、總預警天數(shù)顯著增加。

3.4 2017-2019 年血庫血型預警情況

根據(jù)2017-2019 年血型預警情況分析，年度血型預警時間顯示，2017-2019 年庫存預警時間逐年增加（如圖3 所示）；不同級別庫存預警時間顯示，2017 年、2018 年分別以A 型、B 型血型一級庫存預警時間占比大，2019 年O 型血一級庫存預警時間占比大（如圖4 所示）。

圖4 2017-2019 年度各血型不同級別庫存預警時間累計圖

表4 2017-2019 年血庫血型預警情況統(tǒng)計表（d）

圖5 2017-2019 年度各血型不同級別庫存預警時間分布

4 討論

隨著以提升醫(yī)療質量為核心的醫(yī)院管理理念的深入及臨床診療的精準化，輸血科的管理面臨新的挑戰(zhàn)，臨床輸血面臨更高的要求。血液作為特殊的醫(yī)療資源，需求的隨機性、資源的有限性、應用的高風險性等都增加了血庫管理的難度。隨著衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院對輸血專業(yè)發(fā)展及管理的重視,科室建設及臨床用血管理呈現(xiàn)良好的態(tài)勢[1]。原衛(wèi)生部85 號令作為臨床用血綱領性指導文件，對規(guī)范臨床血液管理，推動合理用血具有重要的指導作用,但并未引起醫(yī)療部門的重視[2]。根據(jù)文獻報道，依據(jù)《甘肅省臨床科學合理用血考核評價標準(試行)》標準，甘肅省三級醫(yī)院在組織機構設置、輸血管理、不合理用血方面的問題突出[3]。

本研究采用回顧性研究方法，研究結果顯示，慶陽市人民醫(yī)院2017-2019 年臨床用血總量逐漸下降，究其原因，在醫(yī)院輸血科獨立以后，尤其2016年院HIS 系統(tǒng)升級后，改革了臨床輸血申請流程，并嚴格了輸血申請審核。近3 年輸血總量的下降歸功于管理能力的提升。2017-2019 年，全血的應用比例逐漸下降，血小板的應用比例增加，紅細胞類、冷沉淀類應用比例無顯著變化；2017-2018 年血漿的臨床應用比例顯著下降，2018-2019 年基本持平。結果提示：一方面輸血科通過信息系統(tǒng)對輸血的申請、審核嚴格管理，血液臨床應用已經從粗放向精細轉變，從全血向成分用血轉變；另一方面臨床對輸血的指針掌握趨于嚴格。標志著輸血科職能以“血液發(fā)放”為核心的供應保障性科室穩(wěn)步向以“指導臨床合理用血”的技術指導型科室轉變，已從醫(yī)院獨立的醫(yī)技科室逐步轉化為參與全院血液管理、輸血技術實施及血液治療為一體的技術管理職能部門[4]。

從年度血液流向的數(shù)據(jù)來看，2017-2019 年，臨床年用血總人次逐年下降。臨床用血主要以外科為主，如ICU、骨科、神經外科、普外科、腫瘤科、婦科產科。2017-2019 年，ICU、骨科、胸心外科用血量顯著下降；內科用血量占全院比例在20%～30%，主要用血科室為腎病科、消化科、傳染科，2017-2019 年消化科用血顯著下降，其他科室相對穩(wěn)定，結合醫(yī)院2017-2019 年各科室出院病人總數(shù)增長情況，以及統(tǒng)計結果提示:醫(yī)院臨床科室前期在臨床輸血中，病人總流量增加而臨床用血總量顯著減少的現(xiàn)狀來看，臨床輸血的適應癥理念在加強，尤其外科表現(xiàn)突出，而未來臨床合理用血的重點也在外科，但內科不容忽視。這與文獻報道其他醫(yī)療機構的現(xiàn)狀基本一致[5，6]。

2017-2019 年，每年半數(shù)時間血庫庫存告急。一級預警天數(shù)逐年增加、總預警天數(shù)顯著增加。不同級別庫存預警時間顯示，2017、2018 年分別以A 型、B 型血型一級庫存預警時間占比大，2019 年O 型血一級庫存預警時間占比大。統(tǒng)計結果提示血液庫存緊張是常態(tài)，且日益嚴峻，不同血型庫存預警沒有明顯特點，具有隨機性。血液緊張或短缺讓需要血液治療的患者不能及時輸血也屬于不合理用血的一種，有時候這種不合理用血對患者造成的傷害或許更為嚴重。如何避免高庫存造成的血液報廢和庫存不足造成的血液短缺現(xiàn)象，需要科學有效的預測工具[7]。

綜上所述，醫(yī)院輸血科在輸血管理方面取得一定成效，同時也存在一些問題。①患者流量增加的情況下實現(xiàn)用血總量的下降；②2017-2019 年外科用血用血管理成效突出，尤其總用血量顯著下降，但是在用血過程監(jiān)管、患者教育、隨訪方面不足；③血庫血液儲備告急是常態(tài)，且日益嚴峻，且沒有顯著的血型差異，具有隨機性，沒有有效的預測工具。針對相應問題，輸血科引入PDCA（Plan Do Check Action ）循環(huán)管理理念，對臨床用血各個環(huán)節(jié)進行閉環(huán)管理。

5 結語

（1）對臨床用血過程監(jiān)管：從輸血管理制度建立與執(zhí)行、輸血前檢測與評估、血液輸注前核查與病程記錄、輸血過程監(jiān)測與處理和輸血后評估等制定分級指標管理，構建輸血質量管理指標評價體系。

（2）對血液儲備不足進行提前預測：為了準確預測臨床血液需求量，國內外許多學者采用不同的數(shù)學模型進行了研究，有效地推進了預測的準確性。其中既有回歸分析模型、時間序列模型和隨機模型等短期預測模型，也有人口統(tǒng)計學模型、微分方程模型等長期預測模型，此外還有突發(fā)事件下的預測模型等［8，9］。短期預測模型通常以月、季度為單位，預測的時間跨度較短，預測效果較好。中長期預測模型預測時間跨度相對較長，考慮了人口學相關特征的影響，但預測誤差隨著預測時間延長而增大。具體采用哪種模型，需要結合使用者的需要和預測目的而定，綜合考慮季節(jié)、周期等因素的影響。但基于利用已有的臨床數(shù)據(jù)分析得出趨勢是確定最佳模型的根本。指數(shù)平滑法是在國民經濟各領域應用廣泛的一種時間序列預測方法亦是目前血液管理備受推崇的管理方法。

（3）構建以安全用血為導向，以管理-評價-核查-管理為長期管理理念的輸血科管理效果評價體系。臨床輸血管理當中應用PDCA 循環(huán)法能夠有效提高臨床輸血管理工作質量、降低輸血病案不規(guī)范問題發(fā)生率、降低臨床用血審核審批問題發(fā)生率[10，11]。

醫(yī)院輸血科應在血液管理工作中不斷總結經驗，并暢通對同級及下級醫(yī)療機構交流溝通通道，促進區(qū)域內血液資源的合理配置，應對自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件對臨床用血的需求。通過科學的管理模式和預測方法，為慶陽地區(qū)的血液儲備提供科學依據(jù)，提高血液儲備保障能力，為全區(qū)域的合理高效用血提供技術指導[12]。