基層藥房常見不合理處方分析及改進措施

楊本文

摘要：處方是在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書，是藥劑人員調配藥品的依據，具有法律、技術、經濟責任。隨著社會經濟的發展、科技的進步，創新藥物的陸續上市，藥物種類、新化合物的作用機理層出不窮，，對處方質量也提出了更高的要求。本文總結分析了我中心近幾年來處方審核及點評中出現的常見問題，并提出改進措施為臨床合理用藥提供參考。

關鍵詞：處方審核;不合理用藥處方;案例分析;改進措施

【中圖分類號】R97???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）11--02

處方用藥的科學合理與否，不但直接影響藥物的治療效果，同時也關系病人的用藥安全。不合理用藥不僅增大了病人的經濟負擔，還可能由此而引起各種不良反應，甚至導致耐藥菌株的產生。因此，對于門診取藥即走，特別是對閱讀藥品說明書有障礙的老年患者，藥房作為藥品流轉出去最后的環節，我們應嚴格處方的前置審核，對不合格處方進行干預以提高處方的合理性，加大后置處方評價工作，及時向臨床醫師反饋，以確保病人的用藥安全。

一、不合理處方的分類

我中心依據衛生部印發的《醫院處方點評管理規范（試行）》通知精神，將處方分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

二、門診藥房不合理用藥處方案例分析

1 不規范處方

隨著區域醫療信息化的建設，我們基層醫療機構也上線了由知名廠商運維的醫療HIS系統，在處方的前記、正文、后記、藥品規范名稱書寫方面的缺陷幾乎杜絕，但仍有其他不規范項處方存在。不規范處方主要表現在：

1-1處方修改未簽名并注明修改日期

如處方開具了用于抗真菌感染的硝酸咪康唑（達克寧），而電腦打印處方診斷為腳氣病，醫師復核后發現問題把病字劃掉，但未在修改處簽名并標注修改日期。雖一字之差，卻相去千里。腳氣為真菌感染，所遴選的藥物達克寧是合適的;而腳氣病是由維生素B1（硫胺素）缺乏引起的疾病。改進：處方具有法律效力，凡有修改必須簽名并注明修改日期，每個字符都應具有嚴肅性。

1-2臨床診斷書寫不全

我們基層醫療機構接診的老齡患者多，兼患多種疾病。如處方開具了治療高血壓（纈沙坦膠囊）、糖尿病（阿卡波糖膠囊）、前列腺增生（非那雄胺片）等疾病的藥品，但診斷欄只填寫了高血壓、糖尿病而漏寫了前列腺增生。又如診斷為高血壓，處方硝苯地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片、缺高脂血癥的診斷。此類問題在門診時有出現。改進：醫師在保存、打印處方前要認真復核處方，提高處方質量。

1-3未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求

如中藥飲片處方開具有牡蠣，但未標注先煎;開具了木香，未注明后下。開具了旋覆花，未標注包煎。改進：藥師要嚴格執行處方前置審核，把煎煮特殊要求向患者詳細交待。礦石類中藥，如龜甲、鱉甲、代赭石、石決明、牡蠣、龍骨、磁石及生石膏等應打碎先煎，煮沸30分鐘后，再下其他藥物同煎，以使有效成分完全析出;一些氣味芳香的藥物，久煎其有效成分易于揮發而降低藥效，須在其他藥物煮沸后5～10分鐘后放入，如薄荷、青蒿、香薷、木香、砂仁、沉香、白豆蔻等。一些粘性強、粉末狀及帶有絨毛的藥物，宜先用紗布袋裝好，再與其他藥物同煎，以防止藥液混濁或刺激咽喉引起咳嗽及沉于鍋底，加熱時引起焦化或糊化。如蛤粉、滑石、青黛、旋覆花、車前子、蒲黃等。

2不適宜處方

2-1給藥途徑不適宜

如處方診斷為心絞痛，硝酸甘油片0.5 mg×50片，用法：每日1次，1次1片，口服。由于硝酸甘油片的首過效應大，若口服通過肝臟時，90%被谷胱甘肽和有機硝酸酯還原酶系統滅活。改進：對不適宜處方及時干預，知會醫師及時改正。硝酸甘油需要舌下含服，舌下含服1-2分鐘即可出現治療作用，口服生物利用度低。

2-2用量不適宜

如紅核婦潔洗液150ml/瓶，用法：每日2次，每次0.1瓶，稀釋后外用;又如氯霉素滴眼液8ml/支，用法：每日3次，每次0.1ml，滴眼。這樣的用量（0.1瓶和0.1ml）患者不能精確把握。改進：修改HIS系統里的藥品目錄，把前者的劑量單位改成毫升，把后者的劑量單位改成滴。

2-3給藥頻次不適宜

如硝苯地平緩釋片20mg×50片每日2次，每次1片，口服。緩釋片、控釋片為長效制劑，一般1次服用可以維持24h，不宜多次服用，避免長時間血藥濃度過高，引起低血壓。

2-4用法不適宜

如處方診斷為高血壓，非洛地平緩釋片5mg×10片，用法2.5mg，一日一次，口服。緩釋、控釋片因工藝設計原因不能掰、壓或嚼碎。改進：選擇小規格（2.5mg）的非洛地平緩釋片。

2-5溶媒選擇不適宜

如處方診斷為胃潰瘍，注射用奧美拉唑鈉 40mg+5%葡萄糖150 ml，一日一次，靜滴。在滴注過程中液體發生變色、沉淀。奧美拉唑具有亞磺酰基苯丙咪唑的化學結構，其穩定性易受pH值的影響，在酸性條件時，奧美拉唑的化學結構可發生破壞性變化，出現變色和聚合沉淀現象。葡萄糖注射液的酸性較強，若靜脈滴注速度慢、注射時間過長，其中的藥物很容易發生結構變化，產生變色和逐漸聚合為沉淀。改進：在配制其靜脈滴注液時，應用10ml專用溶劑將藥物完全溶解后，選用 pH值較高的0.9%氯化鈉注射液作為溶媒為佳。

2-6聯合用藥不適宜

如處方開具阿莫西林克拉維酸鉀片（457mg×12片）和羅紅霉素分散片（50mg×12片）。兩者抗菌譜相似，且阿莫西林克拉維酸鉀屬于繁殖期殺菌劑，而羅紅霉素系速效抑菌劑，兩者合用可出現拮抗作用。

2-7重復給藥

如處方診斷為冠心病，開具復方丹參滴丸和速效救心丸。兩種都含冰片成分，而冰片偏寒涼，兩者合用對脾胃氣虛患者可增加胃腸道不良反應。

2-8有配伍禁忌或者不良相互作用

如左氧氟沙星片（0.1g×7片）和雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊（0.21g×36粒）用于胃腸炎的處方中。抗菌藥物左氧氟沙星與雙歧桿菌膠囊存在相互作用，活菌膠囊用于細菌或真菌引起的急、慢性腸炎、腹瀉，但說明書載明服用時應避免與抗菌藥物合用。活菌制劑與抗菌藥物同用，可使抗菌藥物殺滅活菌制劑中的有益菌，影響療效，而益生菌可平衡胃腸道正常菌群，可防止抗菌藥物導致腸道菌群失調引起的相關性腹瀉，若合用，服用時間要間隔半小時以上。

3超常處方

3-1同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物

如處方診斷扁桃體發炎，頭孢呋辛酯片（250mg*12片）1盒，阿莫西林克拉維酸鉀片（457mg×12片）1盒。這兩種藥物都屬于β-內酰胺環類抗生素，抗菌作用機理相同，抗菌譜相似，聯用不合理。在藥劑師審核處方時發現問題，并及時進行了干預。通過問詢，系患者懇求醫生為其父親順帶開了1盒頭孢呋辛。改進：藥師要嚴格審核處方，發現問題及時干預。臨床醫師要堅持原則，確有需要可實名制分別為患者開具處方。

3-2超說明書用藥

如處方診斷為支氣管炎，0.9% 氯化鈉注射液（10 ml ）2 ml+注射用鹽酸溴己新（4mg ）4 mg 霧化吸入。根據經驗，在臨床上注射劑用于霧化吸入有一定療效，各級醫療機構時有使用，但氨溴索、溴己新等注射劑型用于霧化并未載入藥品說明書，屬超說明書用藥，不推薦以注射制劑用于霧化吸入。首先，氨溴索、溴己新等注射劑霧化后，粒徑難以控制在 0.5～10.0 um 之間，不能最大程度沉積于氣道和肺部，達不到理想的效果。其次，經查閱資料，鹽酸溴己新注射液的pH值 為 3.0～4.5（中國藥典 2000年版二部），而氣道吸入制劑的pH值接近中性，酸性的霧化液刺激氣道可導致氣道痙攣引起嗆咳，誘發哮喘等不良反應。改進：具有黏痰溶解作用，國內首個氨溴索霧化吸入劑——吸入用鹽酸氨溴索溶液已于2019年正式上市，可選擇使用。

三、門診藥房不合理處方的改進措施

1、加大臨床醫師和藥劑人員的培訓力度

對《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、特殊藥品、含麻黃堿類復方制劑，含可待因復方口服溶液等規定進行再學習;充分利用進修、培訓、再教育等途徑，將獲得的有關藥物合理應用新知識，新共識等在本中心培訓會上分享;注意收集藥學情報和監管部門發布的通告，時時關注最新動態（特別注意不合格藥品的抽檢及不良反應通報）;經常性學習、解讀藥品說明書、新藥的使用資料等，以提高涉藥人員的業務能力，促進合理用藥。

2、嚴格處方前置審核

嚴格處方審核、，是門診處方管理工作的重中之重。隨著分級診療政策的持續推進，人口老齡化趨勢的演進，基層醫療機構的門診人次會逐漸提高，特別是轄區的老齡患者，存在兼患多種疾病、身體機能差、閱讀藥品說明書存在障礙、且服用藥品種類多等特點，導致藥品合用后不良反應、相互作用更復雜。往往門診患者取藥即走，所以處方審核環節一定要嚴格把關，對不合理處方要及時進行干預，盡最大可能杜絕不合理用藥的出現。

3、加強處方后置評價工作

通過對每月處方的點評分析，可以找出不合格處方的原因，及時向臨床醫師反饋，對一些共性的問題采取措施，并把評價結果與績效考核掛鉤，實行獎懲制度，以提高處方質量。

4、加強信息化建設

與醫院HIS廠家密切溝通，完善不合理處方的攔截設置，甚至可以嵌入第三方專業審方軟件，對處方的開具環節提供實時的安全用藥提示。

四、結語

近年來，我中心通過加強醫院信息系統功能;嚴格處方的前置審核，對不合格處方及時進行干預;加大后置處方評價工作力度，對出現的問題及時匯總，并向臨床醫師反饋等一系列措施;不合理處方數量顯著減少，醫師的處方用藥不良習慣也得到了很好地糾正，有力的促進了臨床合理用藥。隨著社會經濟的發展、科技的進步，創新藥物的陸續上市，藥物種類、新化合物的作用機理層出不窮，對執行處方審核的藥劑人員也提出了更高的要求，相信我們基層藥師通過不斷學習、培訓，提高自身水平，在法律法規的支持，專業處方審核軟件的幫助下，定能更好地做好審方把關工作，更好地促進臨床合理用藥，為患者的用藥安全保駕護航。

參考文獻：

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