2019版中國泌尿外科前列腺癌診斷治療指南更新要點解讀

張 明，齊進春

(河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南于2020年秋更新出版，本次指南更新首次聯合了中華醫學會泌尿外科學分會(Chinese Urological Association，CUA)、中國醫師學會泌尿外科醫師分會(Chinese Urological Doctor Association，CUDA)、中國抗癌協會泌尿男性生殖系腫瘤專業委員會(Society of Genitourinary Cancer-China Anti Cancer Association，CACA-GU)三個最權威的泌尿外科協會統籌協作，并搜集整理了歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)、美國泌尿外科學會(American Urological Association，AUA)等最新的循證醫學證據。在前列腺癌診斷治療指南部分，更新了最新的流行病學數據；提出了國際病理協會(International Society of Urological Pathology,ISUP)前列腺癌分級分組系統，規范了病理診斷的內容；在診斷方面，強調多參數磁共振成像(multi-parameter magnetic resonance imaging，mpMRI)的重要性，提出經會陰前列腺穿刺入路以及靶向穿刺；在治療方面，按照疾病進展的不同階段進行排版，更加符合認知，同時強調預期壽命、健康狀態評估、患者參與的重要性，強調多學科診療(multi-disciplinary treatmant，MDT)。以下將分部分進行新版指南的更新解讀。

1 流行病學和病因學

新版指南在前列腺癌的危險因素中著重強調了雄激素及雌激素等水平紊亂與前列腺癌的發病相關性，前列腺炎與前列腺癌的發生、發展可能存在一定的關系，且肥胖等代謝因素也可能影響前列腺癌。

新版指南中提出，同源框基因HOXB13發生“G84E”胚系突變是前列腺癌易感基因，在家族性早發前列腺癌中發生率3.1%；DNA損傷修復相關基因BRCA1/2、CHEK2、PALB2、BRIP1、NBS1等胚系突變也與前列腺癌發生風險相關。對我國前列腺癌發病相關性的研究發現，DNA損傷修復相關基因TEX15的Q1631H突變與漢族人群前列腺癌發病風險相關。新版指南中，與前列腺癌相關的單核苷酸多態性(single nucleotide polymorphism，SNP)數量較前增加近30個。針對中國人群前列腺癌患者進行的全基因組關聯研究發現，9q31.2(rs817826)和19q13.4(rs103294)兩個SNP與中國人前列腺癌患病密切相關，這與歐美人群前列腺癌遺傳易感性明顯不同，有望在未來應用于中國人前列腺癌風險預測[1-2]。

2 病理類型

新版指南對前列腺癌的病理類型進行了詳盡的描述，按照2016年最新版的《WHO泌尿系統及男性生殖器官腫瘤分類》將前列腺原發的上皮源性惡性腫瘤分為：腺泡腺癌、導管內癌、導管腺癌、尿路上皮癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌、神經內分泌腫瘤[3]；Gleason評分僅適用于腺泡腺癌和導管腺癌。并根據Gleason評分和疾病危險度的不同將前列腺癌分為5個具有明顯預后區別的組別，即分級分組越高，患者的預后越差[4]。

新版指南對前列腺穿刺活組織檢查標本、前列腺電切標本、根治性前列腺切除標本的規范取材、規范報告均進行了細致描述，并明確指出，只有在大體標本上確認腫瘤侵犯膀胱肌層才能認定為pT4期；存在精囊侵犯時，侵犯前列腺內的精囊部分屬于pT3a，侵犯前列腺外的精囊部分為pT3b；手術切緣陽性是生化復發的獨立危險因素，手術切緣與病理分期并不相關，且切緣陽性不是包膜外侵犯的證據。條件允許，還應以毫米為單位報告切緣侵犯的程度：≤1 mm(局部陽性)和>1 mm(廣泛陽性)。新版指南還描述了對經過內分泌治療和(或)放療的前列腺癌病理診斷的影響。

3 前列腺癌的診斷

3.1前列腺腫瘤標志物 新版指南著重提出前列腺癌篩查的目標人群是對身體狀況良好，且預期壽命10年以上的男性，應每2年檢測一次前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)，根據患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間(強烈推薦，證據級別3)。在開展PSA檢測前應對患者闡明前列腺癌篩查的風險和獲益情況。新版指南還列舉了其他血清標志物前列腺健康指數(prostate health index,PHI)和4種激肽釋放酶分數檢測，并明確提出其檢測效能均優于單用fPSA比值，能夠提高PSA在2～10 μg/L區間時有臨床意義的前列腺癌檢出率[5-6]。

3.2影像學評估 新版指南提到經直腸超聲造影技術可較好的顯示前列腺組織中的微血管系統，提高前列腺診斷的敏感性及特異性。mpMRI在前列腺癌的診斷中具有更高的診斷效能。對于初次活組織檢查者，在活組織檢查穿刺前進行mpMRI的推薦等級為可選擇(證據級別1a)；重復穿刺者，在穿刺前進行mpMRI的推薦等級為強烈推薦(證據級別1a)。EAU2019及2020版指南中均提出，對于初次活組織檢查的患者，不建議將mpMRI作為初篩工具(強推薦，證據級別3)[7]。基于3.0T mpMRI的前列腺影像報告和數據評分系統(prostate imaging reporting and data system，PI-RADS)，適用于前列腺癌的定位、診斷和危險分組，并依據評分的不同決定是否需進行進一步的處置。初次活組織檢查者PI-RADS≥3時，進行靶向聯合系統穿刺活組織檢查(強烈推薦2a)；初次活組織檢查者PI-RADS≤2，且臨床懷疑為前列腺癌的可能性較低時，在與患者共同決策后，可不行活組織檢查(可選擇2a)；重復穿刺者PI-RADS≥3時，只進行靶向穿刺活組織檢查(可選擇2a)；重復活組織檢查者PI-RADS≤2，且臨床懷疑為前列腺癌的可能性較高時，與患者共同決策后，進行系統穿刺活組織檢查(強烈推薦2a)。前列腺特異膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)幾乎在所有前列腺癌類型中呈高表達，并隨著腫瘤分期和分級的升高而增加[8]。PSMA PET-CT能夠顯著提高轉移病灶的診斷準確率。2020版EAU指南提出，68Ga-PSMA PET在預測中高危前列腺癌術前淋巴結轉移方面，較mpMRI有更高的敏感性，對于術前預測淋巴結轉移更加有效、合適[9]。

3.3前列腺穿刺活組織檢查 新版指南增加了經會陰前列腺穿刺，并詳盡描述了經直腸和經會陰兩種穿刺途徑的各自優缺點。同時還詳細講述了系統穿刺及mpMRI引導、mpMRI與經直腸超聲軟件融合、認知融合三種靶向穿刺的操作情況及各自優勢。關于前列腺重復穿刺時機，廢棄了2014版1～3個月的說法，推薦3個月或更長時間。并且不再提重復穿刺的次數。新版指南建議在重復穿刺前行mpMRI檢查，并進行基于mpMRI的靶向穿刺，以提高穿刺陽性率，尤其是具有臨床意義前列腺癌的檢出率。在前列腺穿刺并發癥預防及處理方面，2019版指南也進行了詳盡敘述，并提出穿刺前后可考慮應用α受體阻滯劑預防急性尿潴留的發生。

3.4前列腺癌的臨床分期 新版指南按照美國癌癥分期聯合委員會(American Joint Committee on Cancer Staging,AJCC)2017年制定的TNM分期系統，內容表述更加嚴謹，在M分期中，進一步明確M1c指其他臟器轉移，伴或不伴骨轉移，其余內容大致相同；AJCC預后分期劃分上較前更加科學、細致，并且在前列腺癌預后風險分組中對中、高危的范圍進行了重新定義。

4 前列腺癌的治療

新版指南中，按照前列腺癌疾病進展的不同階段進行描述，對疾病的認知等方面更加清晰和科學，并且新增了預期壽命和健康狀態評估內容，來強調其在前列腺癌治療決策中的意義。

4.1等待觀察和主動監測 新版指南中對等待觀察定義為預期壽命較短、不愿意或體弱無法耐受手術的前列腺癌患者，去掉了2014版指南中“臨床T1b-T2b，分化良好(Gleason 2～4)，預期壽命>10年，充分告知后仍拒絕積極治療”這一條目。主動監測重新定義為：已經確診的低危及少部分中危型前列腺癌、預期壽命>10年，以規范的影像和病理診斷為基礎，在患者充分知情并了解相關風險的前提下，主動選擇不即刻施行局部治療而進行嚴密隨訪的治療方法。具體的監測項目更新為：第一年每3個月一次PSA，此后每6個月一次；每年一次DRE；每年一次mpMRI。對于主動監測的患者，在重復穿刺活組織檢查時，若穿刺針數<10針或陽性位置與DRE及mpMRI不一致時，建議6個月內再次重復穿刺活組織檢查，并且當PSA、DRE、mpMRI提示腫瘤進展時應再次重復穿刺，但是由于目前沒有可靠的參數能夠明確腫瘤進展，建議在重復穿刺時應用靶向穿刺以提高對更高級前列腺癌(ISUP分級≥2)的檢出率[10-11]。當施行主動監測的前列腺癌患者預期壽命<10年時，則不建議再進行重復穿刺。

4.2根治性前列腺切除術 與2014版“根治性前列腺切除術是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一”不同，2019版指南提出“根治性前列腺切除術是治療器官局限性及局部進展期前列腺癌的最有效方法之一”，并且新版指南中更加注重患者的參與以及患者生活質量的影響情況，如控尿及勃起功能。

4.2.1手術的適應證及禁忌證 按照腫瘤的風險分組分別進行描述，低危及中危患者，推薦行根治性前列腺切除術，對包膜外侵襲概率較低的患者可考慮術中保留神經血管束(neurovascular bundle,NVB)；腫瘤負荷相對較低的局限性高危患者，建議根治性前列腺切除術加擴大淋巴結清掃；局部進展期患者，參照近年的回顧性研究提示以根治性手術為基礎的綜合治療能獲得良好的生存獲益，但是與根治性放療相比，其生存獲益情況仍缺乏前瞻性對照研究。關于預期壽命，不再硬性規定年齡界限，但仍提出局限性低、中危患者預期壽命>10年，局限性高危、局部進展期患者預期壽命應>5年。健康狀況方面著重提出應仔細評估患者健康狀況，選擇耐受能力較好的患者。穿刺后的手術時機改為數周，去掉了6～8周的明確時間點。

手術禁忌證方面去掉了2014版“預期壽命不足10年”的表述。

4.2.2盆腔淋巴結清掃 與2014版類似，建議對中、高危型前列腺癌患者行盆腔淋巴結清掃，低危型患者不建議行盆腔淋巴結清掃，同時不建議行術中淋巴結快速病理檢查并在淋巴結陽性時終止手術。根治性前列腺切除術中的“擴大盆腔淋巴結清掃”與膀胱癌根治術中的“標準淋巴結清掃”相似，包括髂外A/V、髂內A內側及閉孔旁淋巴結，刪掉了舊版“有人提出應向上清掃至髂總與輸尿管交叉處以及包括骶前淋巴結”的說法[12]。

4.2.3手術入路及方式 新版指南從手術入路及方式兩方面進行了分類介紹，在手術入路方面提出了經會陰途徑，但由于其局限性，目前應用不廣泛。在手術方式方面，開放根治性前列腺切除術(open radical prostatectomy,ORP)、腹腔鏡根治性前列腺切除術(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)以及機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RALP)在腫瘤學和功能性預后方面并無明顯差異，LRP和RALP由于學習曲線短、患者創傷小，為最常用的手術方式[13]。新版指南中詳細描述了保留NVB的適應證及方法：局限性低、中危前列腺癌，盡可能保留雙側NVB。前列腺包膜外侵犯為保留NVB的相對禁忌證，術中快速病檢及術前mpMRI可協助判斷，在腫瘤控制的基礎上盡可能保留單側NVB[14]。如果術中不能確定或高度懷疑前列腺腫瘤殘留，應放棄保留NVB。

4.2.4新輔助及輔助治療 新版指南中，明確提出不推薦新輔助治療作為常規的治療選項。輔助內分泌治療在適應證方面較2014版進行了簡化，術后病理淋巴結陽性者，推薦輔助內分泌治療，能顯著提高pN1患者腫瘤特異性生存率及總生存率，且即刻輔助內分泌治療較延遲內分泌治療能顯著改善pN1患者總生存率[15]。輔助放療方面，推薦RP后具有pT3～4、淋巴結轉移、切緣陽性等病理特征者在控尿恢復后接受輔助放療，淋巴結陽性者術后同時即刻輔助內分泌治療。

4.3根治性放射治療(radical radiotherapy，RT) 放射治療包括外放射治療和近距離放射治療。新版指南中提出，RT與根治性前列腺切除(radical prostatectomy,RP)一樣，是局限性或局部進展性前列腺癌的治愈性治療方式。前瞻性隨機對照臨床研究發現兩者治療局限性前列腺癌患者的10年總生存率和腫瘤特異性生存差異無統計學意義[16-17]。局部進展性前列腺癌，放療聯合內分泌治療的循證學證據級別略優于單純手術治療，前者在局部進展性前列腺癌患者中普遍可選，后者僅適用于部分嚴格選擇的患者。根治性放療和RP的患者生活質量和長期并發癥差異無統計學意義，在短期并發癥方面，RP易發生尿失禁和勃起功能障礙，根治性放療易發生膀胱激惹和腸道功能異常。

4.3.1適應證 低危局限性前列腺癌選擇單純近距離放療-永久粒子植入治療的特殊適應證與2014版相比，cT1b-T2a，PSA<10 μg/L較前一致，在Gleason評分方面修正為：ISUP 1級，穿刺陽性針數不超過50%或ISUP 2級，穿刺陽性針數不超過33%；增加前列腺體積<50 mL，IPSS評分<12分且Qmax>15 mL/s的描述[18]。

4.3.2禁忌證

4.3.2.1絕對禁忌證 去掉原有“預計生存期少于5年”和“遠處轉移”的表述；將“TURP后缺損較大或預后不佳”改為“既往TURP史是近距離放射治療的絕對禁忌證”；增加“共濟失調性毛細血管擴張癥”。

4.3.2.2相對禁忌證 將舊版指南中“中葉突出”的表述轉換為“既往有下尿路癥狀，尤其是尿路梗阻癥狀”；原“既往TURP史”調整至絕對禁忌證；去掉“嚴重糖尿病”，增加“炎癥性腸病”。

4.4其他治療 與2014版相比，在前列腺癌的冷凍消融治療、前列腺癌高能聚焦超聲和組織內腫瘤射頻消融治療的基礎上增加了前列腺癌不可逆電穿孔和光動力治療方案，但是尚缺乏足夠的循證醫學證據，仍需要更多的臨床研究來評估遠期療效和安全性。

5 治愈性治療后前列腺癌復發的診斷與治療

前列腺癌治愈性治療(包括RP和RT)后生化復發(biochemical recurrence，BCR)的定義與2014版一致。RP后連續兩次PSA回升至0.2 μg/L以上并有上升趨勢，定義為RP后PSA復發或BCR。RP后PSA值未下降至0.2 μg/L以下，稱為PSA持續。RT后生化復發的定義是指PSA值高于放療后最低點2 μg/L，無論是否同時采用其他治療手段，也無論放療后PSA最低值是多少。

5.1局部復發的定義及診斷

5.1.1RP后的局部復發 RP后局部復發的診斷較2014版有較大范圍變動。mpMRI是目前檢測評估前列腺癌局部復發的推薦方法。去掉了“直腸線圈MRI探測局部復發的準確性在PSA>2 μg/L時達最高”的說法，新版指南中提到經直腸線圈的mpMRI在檢查PSA>0.5 μg/L的患者時，其敏感度為94%，特異度為45%，在PSA<1 μg/L時敏感度高于11C-膽堿PET/CT[19]。PSA<0.5 μg/L的患者，PSMA PET/CT是檢測局部復發的檢出率為15%～58%。

5.1.2RT后的局部復發 RT后的局部復發同樣建議首選mpMRI，并在系統穿刺的基礎上，經mpMRI圖像引導行可疑復發灶的靶向穿刺。PET-CT、PET-MRI、PSMA PET/CT在局部復發的診斷方面與mpMRI的優劣對比尚無定論。

5.2RP后復發的治療 新版指南中提出，前列腺癌治愈性治療后，生化復發進展到局部復發沒有明確的時間界限，且盆腔的解剖和影像學改變也增加了診斷的難度，因此在制定治療方案時，無需嚴格區分生化復發與局部復發的狀態。

5.2.1挽救性放療(salvage radiotherapy，SRT) PSA<0.5 μg/L的復發患者行SRT，可使60%以上的患者PSA值降至檢測水平之下，使80%患者無生化進展期>5年，并能降低75%患者全身進展的風險[20]。理想狀態下，SRT應在PSA達到0.4 μg/L前開始，無需等待影像學檢查發現局部復發病灶。

5.2.2雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy，ADT)治療 RP后復發患者單純ADT治療能否獲益尚無定論，不應作為常規單獨治療方案。GETUG-AFU 16研究顯示SRT+GnRH-a 6個月與單純SRT相比，5年無進展生存率顯著提高(80%vs.62%)[21]，SRT+ADT中ADT的最優方案及時程尚無定論。

5.2.3挽救性淋巴結清掃術 已有報道BCR患者接受挽救性淋巴結清掃，10年腫瘤特異性生存率可達70%，但無高質量的臨床研究支持其成為常規挽救性治療的手段[22]。由于影像學檢查通常低估淋巴結受累的范圍，因而挽救性淋巴結清掃的范圍無明確定論，但不應僅清掃影像學陽性的區域，需按照RP的常規清掃范圍進行清掃。

5.2.4觀察等待 觀察等待方案的指征較2014版有一定變動，要求范圍是預期壽命較短、PSADT>12個月、根治術至復發時間>3年、分期

5.3RT后復發的治療

5.3.1生化復發的治療 RT后生化復發患者治療前應明確有無局部復發或遠處轉移，首選mpMRI評估局部復發狀況。其治療時機及治療方案尚無明確定論，部分觀點認為PSADT>12個月的患者可選擇觀察等待。觀察等待或ADT的優劣性尚無定論。

5.3.2局部復發的治療

5.3.2.1挽救性RP(salvageradical prostatectomy，SRP) SRP的適應證部分有所調整，將“活組織檢查Gleason評分<7分、復發時臨床分期

5.3.2.2挽救性淋巴結切除術及淋巴結區域放療 挽救性淋巴結切除術一般與SRP同步進行，淋巴結切除術后加用淋巴結區域放療可改善無生化復發率及生存率，但進行手術或放療的時機仍無定論。

5.3.2.3挽救性近距離放療、挽救性冷凍消融治療、挽救性高能超聲聚焦治療亦為可選方案，但治療效果仍需進一步研究確診(推薦強度弱，證據等級2b)。

5.3.2.4ADT RT后生化復發的患者進行ADT的推薦強度弱，證據等級3；局部復發的患者中ADT的作用亦尚無定論，在PSADT<6～12個月、ISUP 4～5、預期壽命較長的高危患者中，可作為挽救性治療選擇之一(推薦強度弱，證據等級2b)。

5.3.2.5觀察等待 RT后局部復發的患者中，預期壽命較短或不愿接受挽救性治療的患者，可選擇觀察等待(推薦強度弱，證據等級3)。

6 轉移性前列腺癌的治療

新版指南提到幾個新的概念；高轉移負荷(high-volume disease，HVD)為內臟轉移，或骨轉移病灶≥4處，其中至少1處在脊柱或骨盆以外。低轉移負荷(low-volume disease，LVD)為無內臟轉移且骨轉移病灶≤3處。高危疾病(high risk disease，HRD)是指在Gleason評分≥8分，骨轉移病灶≥3處，存在內臟轉移3個危險因素中滿足2個。低危疾病(low risk disease，LRD)是指上述危險因素中不超過1個。

ADT是mPCa最主要的標準治療方式，也是各種新型聯合治療方案的基礎。在具體選擇策略上，手術/藥物去勢+多西他賽(75 mg/m2)+潑尼松(10 mg/d)×6個周期與手術/藥物去勢+阿比特龍(1 000 mg/d)+潑尼松(5 mg/d)同為mPCa的標準治療方案(證據等級1)，手術/藥物去勢聯合恩扎盧胺/阿帕他胺的臨床數據與阿比特龍相似，也成為mPCa患者的標準治療方式之一。國外的各大指南已不再推薦去勢聯合氟他胺/比卡魯胺的治療方案，但是在國內仍有使用(證據等級2)，一些回顧性研究及薈萃分析顯示，此方案或能為部分mPCa患者帶來一定的生存獲益，但是具體獲益人群篩選以及真實獲益情況仍待進一步證實。間歇性藥物去勢較持續性藥物去勢相比存在劣勢[23]，應嚴格篩選適應證，因此在無癥狀的M1患者，對治療誘導期PSA反應率好，且意愿強烈的患者中使用(證據等級1)。

在原發灶治療方面，HORRAD和STAMPEDE兩項研究[24-25]均顯示單純內分泌治療和內分泌聯合放療在總生存期上并無差異，僅在低轉移負荷組取得生存獲益。因而除非為控制局部癥狀，不推薦采用去勢聯合局部治療(放療/手術)的方案來治療mPCa(證據等級1)。轉移灶治療上，對于轉移灶將導致脊髓壓迫和病理性骨折等并發癥的患者，建議行轉移灶部位的手術和(或)放射治療，前列腺癌根治性治療后寡轉移的患者，轉移灶治療可延遲全身治療的時間，然而轉移灶的治療能否改善生存期尚不清楚。

7 去勢抵抗前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)的診斷和治療

7.1CRPC的定義與診斷 CRPC的定義在2014版的基礎上進行了擴充，對睪酮達到去勢水平之后的疾病進展分為PSA水平持續增高(PSA進展)或影像學可見的腫瘤進展(影像進展)。其中PSA進展在原有“間隔1周，連續3次PSA持續升高，且較基礎值升高50%以上”的基礎上增加“同時，PSA絕對值達2 μg/L以上”。影像進展是影像學檢查發現新發病灶，包括骨掃描提示至少2處新發骨轉移病灶，或者應用RECIST標準評價的新發軟組織病灶。單純癥狀進展不足以診斷CRPC。

7.2非轉移性CRPC(nonmetastatic castration-resistant prostate cancer，NM-CRPC)的治療 與2014版指南不同，新版指南中提出對于轉移風險較高(PSADT≤10個月)的NMCRPC患者，建議在ADT的基礎上聯合阿帕他胺、恩扎盧胺或Darolutamide。雖然新型PET-CT能夠發現一些傳統影像學檢查沒有發現的病灶，但是新型影像學手段對于NM-CRPC診療的臨床意義仍不明確。

7.3轉移性CRPC(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC)的治療 新版指南仍然推薦在mCRPC階段維持去勢治療，并且不論是否經過化療，聯合阿比特龍或恩扎盧胺均可明顯延長患者總生存期和無進展生存期。在采用化療前，需考慮患者的耐受性、一般身體狀況以及既往的治療因素。多西他賽為基礎化療是mCRPC的標準化療方案，卡巴他賽可作為多西他賽治療失敗后的二線化療藥物，米托蒽醌已不再作為mCRPC的常規治療選項。在免疫治療方面，Sipuleucel-T是第一種有效的治療CRPC的腫瘤疫苗，用于無癥狀或輕微癥狀的mCRPC的治療，中位生存時間可延長4.1個月。

7.4精準治療與個體化治療 隨著NGS的快速發展，以及測序成本的降低，前列腺癌進入精準/個體化治療的新時代。建議確診的mCRPC患者，在一線治療進展后進行相關的基因檢查[26]。在此基礎上選用PARP抑制劑、免疫檢查點抑制劑或其他潛在信號通路的藥物。TOPARP等研究中單藥奧拉帕利用于BRCA1/2或PALB2基因突變的mCRPC治療取得良好的效果[27-28]。GALAHAD試驗中，尼拉帕利明顯提高BRCA1/2基因突變組的完全緩解率(63%vs.17%)，中位影像學無進展生存期8.2個月。美國食品及藥物管理局認為尼拉帕利治療攜帶BRCA1/2基因突變的mCRPC患者屬于一種突破性療法。攜帶同源重組修復基因突變可能提示對鉑類化療及PARP抑制劑敏感。相關試驗顯示，PD-1/PD-L1抑制劑對于存在微衛星不穩定或錯配修復缺陷的患者是潛在獲益人群。Pembrolizumab于2017年被食品及藥物管理局批準用于治療在MMR中具有突變和(或)在腫瘤中表現出MSI的前列腺癌。

7.5針對癥狀及轉移病灶的治療 ①CRPC患者出現的一些并發癥如下尿路梗阻、反復性肉眼血尿或伴有膀胱填塞、直腸尿道或直腸膀胱瘺、直腸梗阻等治療上應以緩解局部癥狀為主，充分評估身體情況及手術難度，并與患者及家屬充分溝通后，可選擇姑息性手術，如姑息性經尿道前列腺切除術、姑息性前列腺切除術、姑息性前列腺膀胱切除術、姑息性全盆腔臟器切除術等；②前列腺癌骨轉移灶以及鎮痛治療上，較2014版變化不大；③推薦成立多學科診療團隊為CRPC患者選擇能有效延長患者生命的治療方式進行綜合治療。

8 前列腺癌患者的隨訪管理及評估量表

前列腺癌患者在根治性治療以及ADT治療后的隨訪項目與2014版指南相比無明顯變化，增加了生活質量評分、焦慮狀態評估、體能評估等量表來綜合評估患者的狀態。CRPC患者，不建議單獨使用PSA來監測病情變化，2015年歐洲晚期前列腺癌專家共識推薦，滿足三個標準中的至少兩項(PSA進展、放射學進展或臨床進展)可以考慮停止或更換治療方案[29]。針對骨掃描中可能出現的“閃爍”現象(治療開始的8～12周可能出現)，歐洲前列腺癌臨床研究工作組建議所有第一次隨訪骨掃描中至少有兩個新病變的患者，應在6周后進行確認性骨掃描，同時繼續原有方案的治療。