心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展及展望

文/冼偉達(dá)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，國(guó)內(nèi)以及國(guó)外心血管相關(guān)診療技術(shù)也產(chǎn)生較重大的改變，首先將臨床相關(guān)問(wèn)題提出并對(duì)技術(shù)進(jìn)行研究以及對(duì)證據(jù)進(jìn)行積累，之后再到修訂原有指南以及技術(shù)方案，差不多將整個(gè)發(fā)展過(guò)程完全貫穿[1]。同時(shí)，在實(shí)際診治過(guò)程中對(duì)創(chuàng)新技術(shù)以及新藥物加以利用，促使心血管內(nèi)科技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展。

1 國(guó)內(nèi)外心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)方面進(jìn)展

1.1 心力衰竭的診療進(jìn)展

自從歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在2008年將《急、慢性心衰診治指南》頒布后，促使心力衰竭的概念變得更加明確且分類(lèi)也更加清晰[2]。心力衰竭屬于較為復(fù)雜的臨床綜合征，其不但包含心力衰竭的癥狀還具有液體潴留的體征以及處于靜息狀態(tài)下其心臟結(jié)構(gòu)以及心功能也存在異常現(xiàn)象，主要將心力衰竭分成三類(lèi)，分別為新發(fā)心力衰竭、慢性心力衰竭和短暫性心力衰竭。同時(shí)提出以下幾點(diǎn)作為對(duì)舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)正常的心衰，HFNEF）的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有心力衰竭癥狀以及體征；（2）其左室收縮功能處于正常狀態(tài)或者出現(xiàn)輕微異常現(xiàn)象（LVEF＞40%,LVEDVI＜97ml/m2）；（3）具有左室舒張功能產(chǎn)生障礙的證據(jù)。指南中建議選擇β受體阻滯劑或者ACEI、利尿劑或者CCB對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者展開(kāi)治療[3]。

新型血管擴(kuò)張藥物以及新型正性肌力藥物、新型利尿劑以及選擇性If通道抑制劑均為比較常見(jiàn)對(duì)心力衰竭患者展開(kāi)治療的藥物，上述藥物可有效對(duì)患有心血管疾病的患者展開(kāi)救治，并顯著將患者死亡率降低。其中新型正性肌力藥物這一種藥物發(fā)展前景極佳，極利于患者心肌收縮力有所增加，且并不會(huì)對(duì)其心肌耗氧量以及心率產(chǎn)生影響。新型血管擴(kuò)張藥主要為利鈉肽，B型腦鈉肽屬于內(nèi)源性激素物質(zhì)，經(jīng)過(guò)重組后的B型腦鈉肽可有效擴(kuò)張血管并具有利尿的作用，不但不會(huì)促使耗氧量以及心率有所增加，還會(huì)使患者心排出量有所增加。選擇性If通道抑制劑這一類(lèi)藥物中主要為依伐布雷定，其可以有效降低患者心率，從而利于利于患者預(yù)后治療效果，并使死亡率有所降低。新型利尿劑并不能心力衰竭癥狀得到改善，但可以使左室舒張功能得到明顯改善。

機(jī)械輔助循環(huán)裝置（MCS）及心室減容術(shù)、動(dòng)力心肌成形術(shù)以及連續(xù)血液凈化技術(shù)、肝細(xì)胞移植和體外膜肺氧合支持療法、心臟移植以及CRT均為治療心衰的非藥物療法。以往多選擇心臟移植這一治療方式對(duì)處于終末期的心衰患者展開(kāi)治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械輔助循環(huán)裝置這一治療方式在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛，也是目前研究熱點(diǎn)之一。國(guó)外學(xué)者在1969年首次在臨床中使用人工心臟對(duì)心衰患者展開(kāi)治療，從而引發(fā)人們研發(fā)機(jī)械輔助循環(huán)裝置的欲望。

目前在臨床中，機(jī)械輔助循環(huán)裝置以及迷走神經(jīng)刺激裝置和CRT為主要治療心衰的非藥物療法。同時(shí)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2008年在《急慢性心衰診斷及治療指南》中對(duì)心衰器械治療的范圍以及指證進(jìn)行了擴(kuò)展，其中明確表示起搏治療不但可以對(duì)正常LVEF患者展開(kāi)治療，還可以對(duì)心衰患者展開(kāi)治療；另外對(duì)心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者以及QRS≥120ms患者和LVEF≤35%患者均可以使用CRT-P以及CRT-D和CRT展開(kāi)治療，并可以有效促使患者病死率有所減少。另外，在2008年ACC/AHA/HRS所發(fā)布的《心臟節(jié)律異常裝置治療指南》中明確將CRT-D歸為慢性心力衰竭患者Ⅰ類(lèi)適應(yīng)癥，并做出如下規(guī)定：對(duì)于使用最佳藥物進(jìn)行治療的不必進(jìn)行臥床的Ⅳ及級(jí)患者或者心功能為Ⅲ級(jí)的患者，同時(shí)符合QRS≥120ms和LVEF≤35%或者竇性心律患者均需要對(duì)其植入存在或者并不存在除顫功能的CRT[4]。

1.2 心臟病介入治療技術(shù)新進(jìn)展

曾有國(guó)外學(xué)者在1977年進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA）后，尤其是在次年完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，心臟介入治療技術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療周?chē)芗膊∫约跋忍煨约膊　昴ば孕呐K病以及心律失常、冠心病的常見(jiàn)措施[5]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)曾在瑞典斯德哥爾摩會(huì)議中對(duì)關(guān)于RVEL試驗(yàn)所得結(jié)果向世人公布，該試驗(yàn)結(jié)果如同新世紀(jì)發(fā)展中的一縷曙光。藥物洗脫支架于2000年進(jìn)入臨床治療過(guò)程中，在2001年便登上了當(dāng)年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）十大研究進(jìn)展中的首位。可以得知，在對(duì)心血管疾病患者展開(kāi)治療過(guò)程中介入治療的產(chǎn)生取得了一定的勝利。

在1984年我國(guó)學(xué)者便對(duì)介入治療技術(shù)展開(kāi)研究，但初期其研究進(jìn)展相對(duì)較為緩慢，而在近幾年才開(kāi)始以30%-45%的速度不斷增長(zhǎng)。中國(guó)冠心病介入沙龍?jiān)?008年公布了前一年我國(guó)通過(guò)對(duì)PCI展開(kāi)調(diào)查以及研究所得結(jié)果：我國(guó)30個(gè)省以及直轄市和自治區(qū)中共有870所醫(yī)院在2007年完成PCI手術(shù)共144673例，其手術(shù)成功情況已經(jīng)可以達(dá)到國(guó)際要求，且并發(fā)癥發(fā)生情況也在國(guó)際要求范圍內(nèi)。在2008年我國(guó)利用介入治療技術(shù)共治愈188000例心臟病患者，在亞洲中位居領(lǐng)軍地位。我國(guó)于2009年正式出臺(tái)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）》，并對(duì)展開(kāi)相應(yīng)調(diào)查及研究，并在醫(yī)學(xué)中取得極為突出成績(jī)[6]。

1.3 心電生理學(xué)以及心臟起搏技術(shù)的進(jìn)展

國(guó)外學(xué)者曾在2007年將“無(wú)線電起搏新技術(shù)的可行性和安全性”這一文章發(fā)表在《心律雜志》中。這一技術(shù)主要利用股靜脈將帶有超聲接收器的電極放置患者心腔中，經(jīng)過(guò)患者胸壁所產(chǎn)生的超聲波能量穿透患者機(jī)體從而被接收器接收，同時(shí)經(jīng)過(guò)能量轉(zhuǎn)換器進(jìn)行轉(zhuǎn)換，將超聲波能量轉(zhuǎn)換成為脈沖電能波，而脈沖電能波會(huì)對(duì)心肌再次產(chǎn)生刺激，從而將心臟起搏操作完成。無(wú)線超聲起搏器可以防止穿刺鎖骨下靜脈引發(fā)血?dú)庑匾约皳p傷到患者動(dòng)脈，同時(shí)還可以對(duì)植入式電極導(dǎo)線可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生的一些不良現(xiàn)象如穿孔以及感染等有所避免。無(wú)線超聲起搏器從此正式在對(duì)心臟病患者治療過(guò)程中應(yīng)用。

1.4 外周血管疾病介入治療的新進(jìn)展

目前，在臨床中對(duì)外周血管疾病實(shí)施介入治療已經(jīng)不再局限于對(duì)肢體動(dòng)脈治療，而逐漸發(fā)展到對(duì)大動(dòng)脈以及靜脈展開(kāi)相應(yīng)治療，甚至全身血管。目前比較成功的介入治療方式為腎動(dòng)脈以及髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈等。其中主要對(duì)以下這三類(lèi)疾病展開(kāi)治療：

血脈擴(kuò)張以及血管畸形類(lèi)疾病：臨床中，主要對(duì)兩類(lèi)血管擴(kuò)張性疾病患者展開(kāi)介入治療，分別為冬眠瘤患者以及夾層動(dòng)脈瘤患者。其中動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的主要原因是由于動(dòng)脈硬化以及多發(fā)性大動(dòng)脈炎等，該治療方式相對(duì)較為簡(jiǎn)單便捷且具有一定的微創(chuàng)性以及安全性。國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院中均可以實(shí)施主動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤以及夾層動(dòng)脈瘤和真性動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。

血管狹隘或閉塞性疾病：近幾年由于經(jīng)皮介入這一治療技術(shù)不斷發(fā)展，從而促使外周動(dòng)脈疾病得到更好的治療效果，任何原因?qū)е碌脑擃?lèi)疾病，均可以展開(kāi)相應(yīng)的治療。有研究顯示，對(duì)102例髂骨靜脈產(chǎn)生阻塞的患者選用球囊擴(kuò)張以及支架置入的方式展開(kāi)治療，成功率高達(dá)97%，有效率為82%。在20世紀(jì)80年代末期，支架的產(chǎn)生在一定程度上促使腔內(nèi)血管外科得到更好的發(fā)展，不但有效避免產(chǎn)生急性閉塞現(xiàn)象，并在一定程度上使球囊擴(kuò)張后產(chǎn)生動(dòng)脈再狹窄現(xiàn)象有所降低[7]。

1.5 心律失常治療的新進(jìn)展

由于醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中對(duì)于心臟起搏的相關(guān)認(rèn)知也有所加深，為研究出更加吻合生理的心臟起搏部位，國(guó)內(nèi)以及國(guó)外眾多學(xué)者先后對(duì)右心室流道間隔起搏以及His束起搏等展開(kāi)研究。通過(guò)此類(lèi)研究，促使心臟起搏所具有的安全性以及可行性得到了證明，但其治療效果依然需要進(jìn)一步展開(kāi)研究并證實(shí)[8]。

在對(duì)心房顫動(dòng)患者展開(kāi)治療期間，較為重要的關(guān)注點(diǎn)便是永久性起搏是否可以對(duì)心房顫動(dòng)起到防治作用。有研究顯示，房間隔起搏可以在一定程度上對(duì)心房顫動(dòng)這一現(xiàn)象具有預(yù)防作用，與此同時(shí)還可促使有癥狀房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)有所減少。還有研究表示，右房雙部位起搏可在一定程度上預(yù)防發(fā)生心房顫動(dòng)情況，且耐受性相對(duì)較好。

2 展望心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

深入對(duì)血管再生以及心肌再生理論基礎(chǔ)展開(kāi)探討，并不斷展開(kāi)臨床實(shí)驗(yàn)，從而促使患有缺血性心肌病這一疾病的患者可以得到更好的預(yù)后治療效果。對(duì)患者展開(kāi)治療時(shí)，需要結(jié)合健康的生活方式，從而促使冠心病等一系列動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病情況有所減少。另外，還需繼續(xù)加強(qiáng)開(kāi)展預(yù)防冠心病產(chǎn)生的相關(guān)工作，并對(duì)防治方式進(jìn)行探討，促使死亡率有所下降。

3 結(jié)束語(yǔ)

由于社會(huì)以及科技的不斷進(jìn)步與發(fā)展，國(guó)內(nèi)外治療心血管疾病的方式也在不斷完善，在心血管內(nèi)科臨床診療技術(shù)不斷發(fā)展期間，要持續(xù)對(duì)心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)展開(kāi)展望以及研究，并不斷對(duì)發(fā)展情況展開(kāi)相應(yīng)的總結(jié)，從而為今后的發(fā)展指明前進(jìn)方向，促使心血管內(nèi)科得到進(jìn)一步的發(fā)展以及進(jìn)步。