心臟瓣膜術前后患者NLR、PLR水平變化及其與術后心房顫動的關系*

馬 青，劉建成，李春波

唐山市工人醫院心外一科，河北唐山 063000

心臟外科手術，如冠狀動脈旁路移植術(CABG)、心臟瓣膜修復或置換術等，是治療嚴重冠心病和瓣膜性心臟病的重要手段[1]。術中由于心肺轉流術、體外循環時間增加和外科創傷等原因，易引起急性全身性炎性反應，進而增加術后并發癥風險，例如嚴重室性心律失常[2]。術后心房顫動(POAF)是心臟手術后最常見的心律失常表現，報告發病率在40%左右，常與腦卒中、心力衰竭、住院時間延長和住院費用增加有關[3-4]。因此，預測和預防POAF對于改善患者預后和優化醫療資源分配非常重要。全血細胞計數是臨床上最常使用的、同時也是進一步獲得全身性炎癥信息的一個有價值的選擇。血小板與淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)在腫瘤疾病、感染性疾病中的風險預測價值研究較為廣泛，然而，對于大型心臟外科手術患者術后心血管事件的預測性數據有限。本研究旨在探討心臟瓣膜手術患者術前及術后NLR、PLR水平變化及其與POAF的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2020年10月因主要瓣膜病變在本院心臟大血管外科第1次接受胸骨切開術進行瓣膜修復/置換術的患者223例，包括風濕性瓣膜病107例(47.98%)、先天性瓣膜病60例(26.91%)、退行性瓣膜病56例(25.11%)。患者在重癥監護病房住院期間通過遙測試紙持續監測患者是否出現心律失常，每日早上行12導聯心電圖(ECG)檢查。當遙測試紙上顯示懷疑心房顫動(簡稱房顫)或者患者感到心悸時，就會進行ECG記錄以確認診斷。POAF定義為12導聯ECG中QRS波前沒有可識別的持續30 s或更長時間的P波，心室節律不規則。根據患者是否出現POAF，將其分為POAF組和非POAF組。排除標準：年齡在18歲以下者；術前有房顫或心房撲動(簡稱房撲)病史者；感染性心內膜炎、終末期腎功能衰竭或植入心律調節器者；既往有胸骨正中切開手術史者；術后48 h內死亡者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1樣本量估算 使用OpenEpi樣本量計算工具進行簡化的樣本容量計算，樣本量大小預估為180例。

1.2.2資料收集 (1)術前1 d、術后1 d、術后2 d血常規檢查結果，采用Sysmex XN-2000全血細胞分析儀對全血細胞進行分類計數，PLR=血小板計數(PLT)/淋巴細胞計數(LYM)，NLR=中性粒細胞計數(NEU)/LYM；(2)基線資料及已知的并發癥危險因素，包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、糖尿病史、高血壓史、腦梗死史、紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級、新版歐洲心臟手術風險評分系統(EuroSCORE Ⅱ)評分、術前記錄的藥物使用情況[包括β受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、抗凝劑和鈣通道阻滯劑(CCB)等]等；(3)手術相關資料，如體外循環時間、交叉鉗夾時間、是否合并CABG等。缺失的數據被排除在分析之外。

2 結 果

2.1POAF發生情況及影響POAF發生的單因素分析 223例患者中，125例(56.05%)患者在住院期間處于竇性心律，98例(43.95%)患者新發POAF。POAF組有68例(69.39%)患者在術后3～7 d發生房顫，17例(17.35%)在術后48 h內發生房顫，13例(13.27%)患者在術后7 d后發生房顫。POAF組和非POAF組的年齡、NYHA心功能分級、EuroSCORE Ⅱ評分、交叉鉗夾時間分布、體外循環時間分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響POAF發生的單因素分析

2.2POAF組和非POAF組手術前后PLR、NLR水平比較 術后1 d和2 d時，POAF組和非POAF組PLR和NLR水平均高于同組術前1 d(P<0.05)；POAF組和非POAF組術前1 d PLR、NLR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d和2 d時，POAF組PLR和NLR水平均高于非POAF組(P<0.05)。見表2。

表2 POAF組和非POAF組手術前后PLR、NLR水平比較[M(P25,P75)]

組別nNLR術前1 d術后1 d術后2 dPOAF組981.96(1.45,2.75)2.78(2.09,4.21)*2.70(2.04,4.18)*非POAF組1251.91(1.45,2.54)2.26(1.70,3.21)*#2.20(1.65,2.98)*#

2.3影響POAF發生的多因素Logistic回歸分析 以出現POAF作為因變量(賦值：發生=1，未發生=0)，將上述單因素分析中差異有統計學意義(P<0.05)的各項指標納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示年齡增加、NYHA心功能分級升高、EuroSCORE Ⅱ評分升高、術后1 d PLR和NLR水平升高是POAF發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 單因素和多因素Logistic回歸分析影響POAF發生的臨床變量

2.4術后1 d NLR、PLR對POAF的預測價值 經ROC曲線分析，術后1 d PLR、NLR預測POAF的曲線下面積(AUC)分別為0.735(95%CI：0.668～0.803)、0.874(95%CI：0.826～0.921)，最佳臨界值分別為162.26和1.97，靈敏度分別為79.6%和73.5%，特異度分別為60.0%和86.4%。見圖1。

圖1 術后1 d PLR、NLR預測POAF的ROC曲線

3 討 論

心臟瓣膜修復/置換術是多種瓣膜性心臟病的標準治療方法[5]。已有研究表明，患者個體因素、麻醉劑的選擇、手術創傷程度、心肌缺血程度和心肺轉流術持續時間等都會影響炎性反應及并發癥的發生[6]。本研究結果證實，行心臟瓣膜術的患者術后1 d PLR和NLR水平對POAF的發生有一定的預測價值。

POAF是心臟手術后最常見的惡性心律失常(發病率在50%左右)，其發生機制被認為與術前和術中的多種因素相關，比如心房或心肌梗死造成的心肌缺血，交感神經系統激活等[7]。GARY等[8]報道，較高水平的PLT可能會改變血液黏度，加重炎性反應，導致心房和心肌組織缺血，從而增加POAF的發生風險。FRUSTACI等[9]也證明，房顫患者的心房組織比非房顫患者具有更高的炎癥浸潤、纖維化和心肌細胞壞死的發生率。然而，宋博凡等[10]通過對比292例冠心病患者和150例健康非冠心病者的全血細胞分析結果發現，冠心病患者PLT、PLR較對照組升高，同時LYM較對照組降低，而PLR升高是冠狀動脈斑塊不穩定的獨立危險因素，但是并未發現PLT和LYM與斑塊易損性的相關性。此外，馬亞青等[11]也回顧性分析了全血細胞計數預測急性肺栓塞患者醫院內死亡的臨床價值，結果顯示全血細胞計數中只有NLR升高是急性肺栓塞患者醫院內死亡的獨立危險因素，而PLT、LYM和NEU與患者醫院內死亡風險無直接關系。

總白細胞計數、PLT、NEU、LYM已被證實可用于預測心血管疾病結局，但它們各自受到其復雜性、與結局的非線性聯系，以及與其他變量的混雜關系的限制，在臨床上的應用價值有限。NEU升高代表非特異性炎癥激活[12]。而LYM或淋巴細胞百分比減少則與一般健康狀況較差、生理壓力增加和免疫反應降低有關[13]。此外，血小板是炎癥介質的主要來源，可引發炎癥級聯反應，導致中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞釋放炎癥介質到血管壁上。PLR和NLR則整合了這兩條相反的免疫炎癥通路。PLR和NLR已被定義為一種新的炎癥標志物，然而，關于PLR、NLR和心臟瓣膜修復/置換術POAF之間的關系尚需要擴大臨床樣本量以進一步證實。本研究通過分析223例接受心臟瓣膜修復/置換術患者的臨床資料，發現術后1 d PLR、NLR升高可增加患者POAF的發生風險，但是并未發現術前PLR、NLR對POAF的影響，這與既往一些研究結果不一致。SASKIN等[14]研究發現，心臟手術前PLR升高是POAF發生的獨立危險因素(OR=1.05，95%CI：1.04～1.06，P<0.05)；WEEDLE等[15]也提出術前NLR升高與CABG術后較高的并發癥(包括POAF和急性腎損傷)發生率相關(OR=1.09，95%CI：1.01～1.02，P<0.05)。相互矛盾的結果可能歸因于病例納入和PLR統計方法的差異。首先，SASKIN等[14]研究的有效性可能受到選擇偏差的限制，排除了≥75歲的患者，而在本研究中≥75歲的患者數占7%左右，本研究發現年齡增加是POAF發生的獨立危險因素，而SASKIN等[14]研究并未發現年齡也是POAF發生風險的一個重要預測因子。這也導致了一些老年人群常見的疾病，如外周動脈疾病和心力衰竭等可能被排除在研究外。本研究沒有發現術前PLR、NLR對POAF發生風險的影響，此外，術中因素如氧化應激和交感神經激活有助于POAF的發生，這些因素不能被術前PLR、NLR所捕捉。

綜上所述，本研究結果表明，對于行心臟瓣膜術的患者，其術后1 d PLR、NLR水平可以用于預測POAF的發生風險，這有望轉化為臨床實踐，從而針對高風險患者進行預防性治療，以降低POAF的發生率。但是本研究也存在一定的局限性，例如病例選擇存在偏倚風險，單中心研究設計也影響了研究結論的普遍性等，未來需要進一步開展多中心、大樣本的研究來驗證此結論。