直腸癌患者根治術后盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α預測早期吻合口瘺的臨床價值

孟 闖,張 躍,姚澤明，王 建

1.徐州醫科大學第一臨床學院，江蘇徐州 221004 ；2.徐州市腫瘤醫院胃腸外科，江蘇徐州 221000

吻合口瘺是直腸癌根治術后嚴重的并發癥之一，極易導致患者死亡，病死率高達5%～22%[1]。研究發現，吻合口瘺多發生在術后7 d左右，易導致患者出現嚴重的腹腔感染，因此對于吻合口瘺的早期預測極其重要[2]。基質金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9能聚集蛋白聚糖、腫瘤壞死因子(TNF)等物質，有研究認為高水平的MMP-2、MMP-9與炎性反應和惡性腫瘤有關[3]。C反應蛋白(CRP)是一種廣泛性蛋白質，已有研究證實CRP在吻合口瘺的發生發展中發揮重要作用[4]。白細胞介素(IL)-1β、TNF-α均是炎性反應的監測指標，有研究發現引流液中的炎癥因子能夠反映局部炎性反應，推測炎癥因子能夠作為預測吻合口瘺的檢測指標[5]。本研究對徐州市腫瘤醫院收治的118例接受直腸癌根治術的患者的臨床資料進行分析，以研究直腸癌患者根治術后盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α預測早期吻合口瘺的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年11月于徐州市腫瘤醫院接受直腸癌根治術的患者118例作為研究對象。納入標準：(1)符合《結直腸癌規范化診療》中直腸癌診斷標準[6]；(2)年齡>18歲；(3)近期未服用激素類藥物。排除標準：(1)存在嚴重肝、腎功能不全；(2)術后出現嚴重肺部、泌尿系統或切口感染；(3)合并消化性潰瘍；(4)合并神經系統疾病。根據患者術后是否出現吻合口瘺分為吻合口瘺組(32例)和對照組(86例)。吻合口瘺組男17例，女15例，年齡50～73歲，平均(60.54±10.14)歲，體質量指數(BMI)18～24 kg/m2，平均(22.14±1.04)kg/m2；對照組男42例，女44例，年齡50～73歲，平均(60.83±10.26)歲，BMI 18～24 kg/m2，平均(22.09±1.13)kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1吻合口瘺判斷標準 參考《結直腸癌規范化診療》中吻合口瘺判斷標準[6]：(1)患者術后體溫正常，在第5～10天體溫突然升高；(2)存在腹膜炎體征或者直腸刺激征；(3)盆腔引流液突然增多；(4)血常規結果可見白細胞和中性粒細胞水平升高；(5)通過直腸指診可發現吻合口瘺。

1.2.2MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α檢測 收集患者術后1、3、5 d盆腔引流液，以2 000 r/min離心7 min，-80 ℃保存送至檢驗科，采用固相夾心法酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測MMP-2、MMP-9(人MMP-2、MMP-9 ELISA試劑盒，上海酶聯生物科技有限公司)；采用ELISA檢測CRP(人CRP ELISA試劑盒，上海晶抗生物工程有限公司)和IL-1β(IL-1β ELISA試劑盒，上海廣銳生物科技有限公司)；采用雙抗體夾心法檢測TNF-α(人TNF-α ELISA試劑盒，上海紀寧生物科技有限公司)。

1.3觀察指標 比較兩組患者一般資料以及手術相關指標；比較兩組患者術后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平。患者一般資料包括：性別、年齡、BMI、腫瘤最大徑、腫瘤TNM分期、腫瘤距離肛緣位置；手術相關指標包括：手術時間、術中出血量、手術類型、淋巴結清掃數量。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、腫瘤最大徑、腫瘤TMN分期、腫瘤距離肛緣位置比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術相關指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、手術類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3兩組患者術后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較 兩組患者術后1 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、5 d，對照組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平逐漸降低，吻合口瘺組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平逐漸降低，CRP、IL-1β、TNF-α水平逐漸升高，且吻合口瘺組MMP-2、MMP-9水平低于對照組，CRP、IL-1β、TNF-α水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較

2.4盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α對直腸癌根治術后早期吻合口瘺的預測價值分析 ROC曲線分析顯示，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α聯合檢測預測直腸癌根治術后早期吻合口瘺的靈敏度、特異度以及曲線下面積(AUC)均優于各項單獨檢測。見表4。

表4 盆腔引流液中MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α對直腸癌根治術后早期吻合口瘺的預測價值分析

3 討 論

直腸癌是大腸癌的一種，其發病率呈逐年升高趨勢。直腸癌根治術是治療直腸癌的主要手段，主要是將腫瘤、區域淋巴結以及伴行血管切除，通常在腹腔鏡下進行，具有創傷小、見效快、恢復快的優勢[7-10]。但是患者接受直腸癌根治術后很容易出現吻合口瘺，通常出現在術后5～7 d，嚴重威脅患者的生命健康[11-13]。因此尋找有效的血清學指標以預測術后吻合口瘺較為重要。

MMP是一類可以降解細胞外基質蛋白的內肽酶，富含鋅、鈣等金屬離子。MMP可以分為膠原酶、基質溶解酶、明膠酶以及膜型等，而明膠酶又包括MMP-2以及MMP-9，在傷口的愈合、血管生成方面發揮著重要的作用[14-15]。本研究結果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平顯著低于對照組(P<0.05)，說明直腸癌根治術后的患者可出現盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平降低。CRP是非特異性免疫機制的一部分，可在特定條件下和磷脂酰膽堿、脂多糖等結合，促進巨噬細胞的吞噬效果以及淋巴細胞和單核細胞的活化[16]。CRP在腹腔感染的早期診斷和鑒別中發揮著重要的作用。本研究結果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液CRP水平顯著高于對照組(P<0.05)，分析原因可能為吻合口瘺的出現多由不良因素導致吻合口周圍出現小膿腫，隨著膿腫的發展，小膿腫可慢慢加重直到形成潰瘍，以及消化道被破壞出現明顯的癥狀，這一系列癥狀也會促進CRP的生成[17]。IL-1β是一種單核巨噬細胞分泌的多肽調節因子，在細胞免疫的激活中起重要作用，當體內出現炎性反應時，IL-1會促進IL-1β的分泌。TNF-α是一種參與到系統的炎癥因子，主要由巨噬細胞分泌，能夠促進炎性反應的發生[18-19]。本研究結果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液IL-1β、TNF-α水平顯著高于對照組(P<0.05)。推測可能因為當機體出現炎性反應時，會誘導機體合成IL-6和TNF-α，而IL-6又會促進IL-1β的生成，進而促進機體進入急性期免疫反應，從而出現機體的免疫防御，但僅用這兩種指標進行預測可能會因為靈敏度不高出現漏診[20]。本研究發現，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β與TNF-α聯合檢測對預測直腸癌根治術后早期吻合口瘺的靈敏度、特異度以及AUC均優于各項單獨檢測。說明MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β及TNF-α聯合檢測能夠彌補各項指標單獨檢測的不足。但是本研究可能因為樣本量較小導致結果出現偏差，今后應當擴大樣本量做進一步研究。

綜上所述，對于接受直腸癌根治術的患者，其盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β和TNF-α的聯合檢測在其術后早期吻合口瘺的預測中具有重要意義，臨床上應該加強指標的聯合檢測，預防吻合口瘺的發生。